24 feb. 2011

El tamaño sí importa (del aneurisma cerebral)

Reflexionaremos hoy sobre la importancia del tamaño de los aneurismas cerebrales para su tratamiento endovascular apoyándonos en dos publicaciones recientes.






En la primera de ellas fueron estudiados pacientes sometidos a embolización de aneurismas no rotos y se llegó a la conclusión de que el riesgo de rotura durante el procedimiento era similar para los aneurismas muy pequeños (menores o iguales a 3 mm) que para los mayores (mayores de 3 mm). No obstante, y dado que el riesgo de rotura aneurismática es significativamente mayor para los aneurismas mayores de 3 mm, los autores sugieren un manejo conservador para los aneurismas muy pequeños no rotos, basado en vigilancia y actuación en caso de cambio morfológico.

En el segundo artículo mencionado fueron estudiados pacientes con aneurismas rotos de arteria comunicante anterior que acudieron al hospital por hemorragia subaracnoidea. Los autores encuentran una probabilidad de nueva rotura durante el procedimiento para aneurismas muy pequeños (menores de 4 mm) que quintuplica la de los aneurismas mayores (mayores de 4 mm).

Parece, pues, que uno debe ser más conservador al manejar aneurismas no rotos muy pequeños y que uno debe temer la nueva rotura intraprocedimental de aneurismas rotos muy pequeños. En este último caso no se recomienda específicamente un manejo conservador, probablemente porque el riesgo de nueva rotura espontánea en aneurismas rotos no tratados es suficiente para justificar un manejo más agresivo.

Sorprende un poco la ausencia de diferencias significativas entre la cifra de rotura durante la embolización de aneurismas no rotos muy pequeños y la de aneurismas mayores, quizá aumentando el tamaño de la muestra aparezcan algunas diferencias no percibidas en este estudio. Parece más fácil lesionar la pared de un aneurisma muy pequeño que la de uno mayor cuando uno maneja un microcatéter o una microguía en su interior, pero debería ser necesario menos traumatismo para dañar la pared probablemente más fina y con mayor probabilidad de rotura espontánea de los aneurismas de mayor tamaño. Del balance de estos dos factores podría surgir cualquiera de los resultados de estos dos estudios. Lo difícil, si se da la misma validez a ambos estudios, es entender la razón por la que la diferencia de tamaño tiene tanta transcendencia en los aneurismas rotos y tan poca en los no rotos.
Misterios de la neurorradiología intervencionista.

18 feb. 2011

Pseudoaneurisma de arteria cerebral posterior

pseudoaneurysm
En la neuroimagen de hoy podemos observar un pseudoaneurisma en la arteria cerebral posterior izquierda de un paciente que debutó con una hemorragia subaracnoidea. La imagen de la izquierda es una reconstrucción tridimensional obtenida a partir de una angiografía rotacional. Las dos de la derecha son las proyecciones angiográficas anteroposterior y lateral.

14 feb. 2011

Radiación ionizante y hormesis ¿previene el cáncer?

Hace algunos años desfiló fugazmente frente a mí un artículo en el que se hablaba de los beneficios para la salud de las radiaciones ionizantes a bajas dosis. Como yo soy un trabajador expuesto a este agente físico y el artículo ponía patas arriba principios que yo creía indicutibles o indiscutidos sobre Radioprotección, lógicamente suscitó en mí un interés no carente de escepticismo. Las circunstancias del momento no me permitían sumergirme en aquel artículo con la calma necesaria para tratar de hacer crítica sobre lo que allí se decía e indagar sobre la posibilidad de que hubiera otras publicaciones similares que pusieran en cuestión el modelo universalmente aceptado. Pero ha llegado el momento. Y me parece interesante que conozcáis la teoría de la hormesis en relación con la radiación ionizante y los "posibles" beneficios para la salud que de ella se derivan, no porque me parezca cierta ni falsa, sinó porque resulta sorprendente. Vaya por delante que no soy especialista en Protección Radiológica y que agradeceré cualquier enmienda o comentario.


El artículo en cuestión narra cómo una población de 10.000 taiwaneses se somete accidentalmente a una exposición a bajas dosis de radiación durante un período de entre 9 y 20 años a consecuencia de la construcción de sus viviendas con acero reciclado contaminado accidentalmente con Cobalto 60. Y cómo la vigilancia epidemiológica de esa población arroja unas sorprendentes cifras de mortalidad debida a cáncer muy inferiores a las de la población general taiwanesa. El artículo se publicó en el Journal of American Physicians and Surgeons en el año 2004.
Este es el escenario. La explicación de este fenómeno se llama hormesis (por similitud del fenómeno toxicológico que se ha observado con algunos tóxicos o contaminantes que utilizados en dosis bajas producen un efecto contrario que en dosis elevadas). Este modelo se opone radicalmente al modelo lineal sin umbral (LNT, linear non-threshold) universalmente aceptado en Radioprotección, que se basa en extrapolar a todos los niveles de dosis la evidencia científica de los efectos biológicos de la radiación ionizante a dosis altas. Los estudios que nos han llevado a la situación actual proceden de observaciones como las realizadas en las poblaciones afectadas por las explosiones de Hisoshima y Nagasaki, estudios por exposición al gas Radón, estudios en poblaciones que geográficamente están sometidas a distintos niveles de dosis de radiación de fondo o radiación cósmica, estudios ocupacionales en trabajadores de la industria nuclear o pintores de diales con Radio, o trabajadores o pacientes expuestos a radiaciones médicas.


A pesar de la controversia suscitada por este y otros trabajos, el modelo LNT  sigue guiando nuestros pasos en Radioprotección. Puede que un día sepamos toda la verdad. Mientras tanto la comunidad científica, en un acto de responsabilidad, sigue usando un modelo prudente y conservador en el que el principio fundamental es no hacer daño ("primum non nocere").





10 feb. 2011

Primer Día Europeo de la Radiología

Me enorgullece y a la vez me sorprende saber que un gran número de personas considera que el descubrimiento de los Rayos X representa el descubrimiento/invento de nuestro tiempo con mayor impacto, pasado, presente o futuro, por encima de cosas tan valiosas como el automóvil. Así lo consideran mayoritariamente las 50.000 personas que han emitido su voto en el Science Museum londinense. Hoy, 10 de febrero de 2011, se celebra el 1º Día Europeo de la Radiología. Una vez más tenemos que recordar y agradecer a Wilhelm Conrad Röntgen su valiosísima aportación a la humanidad. ¡Que lo celebremos muchos años!.


9 feb. 2011

Diagnóstico radiológico en dispositivos móviles

La FDA (Food and Drug Administration) acaba de autorizar la utilización para el diagnóstico por imagen de una aplicación llamada Mobile MIM (Cleveland-based MIM Software Inc.) para dispositivos móviles iPad y iPhone de Apple. Dicha aplicación está enfocada a la realización de diagnósticos médicos mediante tomografía computerizada (TC), resonancia magnética (RM) y medicina nuclear, para su uso en situaciones en las que no se dispone de una estación de trabajo. Esta aplicación permite a usuarios de iPhone y iPad el acceso inalámbrico a imágenes médicas. La aplicación, de descarga gratuita, ya está disponible en Apple Store.


El éxito de esta aplicación en la comunidad médica está garantizado. La telerradiología es imparable e irreversible. Hoy presenciamos un enorme avance de la telerradiología de trinchera con la bendición de la FDA basada en la opinión de radiólogos cualificados. ¿Qué veremos mañana?.

5 feb. 2011

Síndrome de Wallenberg

wallenberg
La neuroimagen que hoy mostramos incluye dos cortes axiales de resonancia magnética en secuencia FLAIR y dos cortes en el mismo plano en secuencia potenciada en difusión (DWI) del bulbo raquídeo de un paciente que presentaba clínicamente un síndrome bulbar lateral o síndrome de Wallenberg. Se aprecia una hiperseñal en ambas secuencias en la región dorsolateral derecha del bulbo raquídeo que corresponde con un infarto bulbar dorsolateral en fase aguda.

1 feb. 2011

¿Cuánto cuesta una hemorragia subaracnoidea aneurismática?

Un equipo alemán se ha hecho esta pregunta y ha tratado de contestarla. Han realizado un estudio económico y han llegado a la conclusión de que el coste aproximado del primer año de manejo de los pacientes con hemorragia subaracnoidea secundaria a la rotura de un aneurisma cerebral es de 38.300 euros. Lo han publicado recientemente en Stroke. Salvando las diferencias entre el sistema sanitario alemán y otros en los que el coste puede ser sensiblemente diferente, podemos afirmar sin temor a equivocarnos que se trata de una enfermedad cara. Afortunadamente no son muchos pacientes los que la padecen (nótese que en un área de medio millón de habitantes han tenido en dos años 130 casos). Insisto en que esta cifra corresponde al primer año de manejo, no es necesario recordar que el cuidado del paciente se puede prolongar durante tiempos mucho más largos.