Embolización de epistaxis

La embolización con partículas de las arterias que irrigan la mucosa nasal es un valioso recurso en caso de epistaxis incoercibles. En este paciente se realizó embolización con partículas de polivinilalcohol (PVA) en arterias esfenopalatina y facial del lado derecho. Las imágenes superiores son previas a la embolización y las inferiores muestran el resultado angiográfico tras la embolización. Se consiguió detener la hemorragia lo que permitió el tratamiento médico de una cardiopatía. Estas imágenes nos sirven de pretexto para enlazar con un buen artículo al respecto titulado Endovacular Treatment of Epistaxis.

Sobre malformaciones arteriovenosas cerebrales

Una referencia bibliográfica de primer nivel sobre malformaciones arteriovenosas cerebrales. La revista Stroke acaba de publicar un interesante análisis de la Asociación Americana del Corazón/Asociación Americana del Ictus sobre las malformaciones arteriovenosas cerebrales que concluye con la emisión de una serie de recomendaciones sobre su manejo terapéutico. Un documento de referencia y de colección. El artículo se titula Management of Brain Arteriovenous Malformations: A Scientific Statement for Healthcare Proffesional From the American Heart Association/American Stroke Association. 

De postre añado un comentario editorial del Journal of Neurosurgery sobre el estudio ARUBA  publicado en febrero.

La imagen que se muestra es una interpretación de volumen de una angiografía rotacional de una malformación arteriovenosa nidal dependiente de ramas de la arteria cerebral media y con drenaje venoso superficial.

Duplicación de la arteria vertebral izquierda

Nuestro archivo de neuroimagen crece hoy con una angiorresonancia de troncos supraórticos que nos muestra una duplicación de la arteria vertebral izquierda en la que la arteria vertebral tiene dos orígenes, uno de ellos en el arco aórtico como tercera rama y el otro en la arteria subclavia izquierda. Ambos confluyen para formar una única arteria vertebral. La duplicación de la arteria vertebral izquierda es una variante anatómica rara. Esta y otras variantes anatómicas de las arterias vertebrales están excelentemente estudiadas en el siguiente artículo de AJNR titulado "Cervical Vertebral Artery Variations: An Anatomic Study".

Neurorradiología vascular (Vascular Neuroradiology)

Una breve recomendación: merece la pena visitar la página neuroangio.org, un ímprobo y elegante trabajo del Dr. Maksim Shapiro del New York University Langone Medical Center y otros colaboradores, sobre neurorradiología vascular e intervencionista.

Arteria de Adamkiewicz (Adamkiewicz artery)

El epónimo con que todavía conocemos a la arteria radicular anterior magna, la mayor de las arterias segmentarias medulares anteriores, procede de un patólogo polaco, Albert Wojciech Adamkiewicz (1850-1921). Todavía recordado universalmente por su estudio de la vasculatura de la médula espinal, no fue éste su único mérito. Aunque su reputación científica se vio seriamente comprometida por algunos malos pasos que tuvo el infortunio de dar en forma de graves errores científicos, como cuando publicó el descubrimiento de un nuevo parásito productor de cáncer y una antitoxina anticancerosa que fueron extensamente criticados. Existe una amplia variabilidad en la vascularización de la médula espinal. La gran arteria radicular anterior se origina en la mayor parte de las ocasiones en el segmento T8-L1, más frecuentemente en el lado izquierdo. En estudios angiográficos, como el que se muestra, se identifica como una delgada estructura vascular en forma de horquilla con origen en una arteria intercostal o lumbar.

Rotura de aneurisma durante embolización (Aneurysm rupture during coiling)

El riesgo en el manejo endovascular de un aneurisma cerebral, sea roto o no roto, es real. La rotura de un aneurisma durante su embolización es una complicación muy grave, aunque afortunadamente no muy habitual. El conocimiento por parte del médico y el paciente o sus familiares de esta potencial y temible complicación, que no es la única posible, no resulta de mucho consuelo cuando se presenta, lo cual ocurre con mayor frecuencia en aneurismas previamente rotos (entre 1,9% y 16% en distintas series). Las imágenes angiográficas que podéis ver más arriba corresponden a una de estas situaciones. En las imágenes se aprecia un aneurisma sacular de arteria comunicante posterior (a la izquierda antes de su embolización y a la derecha al finalizar la misma, ya detenida la hemorragia). Las dos imágenes del medio captan el dramático momento en que confirmamos la rotura aneurismática al ver un gran chorro o jet de contraste escapando del árbol vascular hacia el espacio subaracnoideo. Afortunadamente el paciente se recuperó rápidamente del resangrado y en pocas horas estaba nuevamente despierto. Desgraciadamente no siempre el desenlace es tan feliz.

Simulador de arterias cerebrales (Brain artery simulator)

El aprendizaje de técnicas o manejo de materiales en Medicina es un tema delicado. Las primeras tomas de contacto con materiales o técnicas novedosas o inusuales para un determinado profesional, deben realizarse bajo tutela de profesionales más experimentados o sobre modelos animales o artificiales o, preferiblemente, cumpliendo ambas condiciones. La existencia de modelos anatómicos que simulan pacientes para el aprendizaje de técnicas médicas es antigua. Pero cada vez los modelos son más sofisticados y reproducen más fielmente las situaciones reales, facilitando el aprendizaje de técnicas, tanto habituales como novedosas y, por lo tanto, la transmisión del conocimiento y el avance de la ciencia médica. El vídeo al que enlazamos hoy nos muestra el Cybram 001 Cybernetic Brain Artery Model, un simulador de arterias cerebrales, una nueva sofisticación de otros modelos más antiguos para la práctica in vitro de la embolización aneurismática. Gracias a él se pueden reproducir con mayor fidelidad algunas de las condiciones que no existían en modelos anteriores, como la pulsatilidad del flujo, la frecuencia de pulso y la presión máxima y mínima el el circuito (equivalente a la presión arterial sistólica y diastólica). Sólo es un simulador, no es la realidad, pero es un paso adelante en la carrera del "modelismo" humano.

Embolización de aneurisma cerebral (Cerebral aneurysm embolization)

Ampliamos nuestro archivo de neuroimagen con estas dos imágenes angiográficas, que fueron obtenidas durante y después de la embolización del aneurisma sacular de la bifurcación de la arteria cerebral anterior que se aprecia. En la imagen de la izquierda se puede ver la marca radiopaca del extremo del microcatéter situada en el interior del aneurisma antes de la colocación de los coils. En la imagen de la derecha se muestra el resultado final una vez embolizado el aneurisma y retirado el microcatéter de su interior.

Aneurisma de arteria comunicante anterior

"Archivo neuroimagen" crece hoy con una imagen de una reconstrucción tridimensional de un aneurisma sacular de arteria comunicante anterior y sus correspondientes imágenes angiográficas antes y después del tratamiento endovascular del mismo (embolización con coils). En la última imagen podemos apreciar el elevado grado de oclusión del saco aneurismático obtenido. Probablemente no sería ajustado a la realidad decir que el empleo de finísimos catéteres introducidos a través de otros más gruesos para alcanzar un alejado aneurisma y rellenarlo mediante finísmas espirales de platino sea un procedimiento rutinario, pero lo que sí es cierto es que se ha convertido en un procedimiento habitual en grandes hospitales fruto de un potente despliegue tecnológico y humano y asombroso en su concepción y realización. Lástima que no siempre sea posible obtener resultados tan satisfactorios.

Pseudoaneurisma de arteria cerebral posterior

En la neuroimagen de hoy podemos observar un pseudoaneurisma en la arteria cerebral posterior izquierda de un paciente que debutó con una hemorragia subaracnoidea. La imagen de la izquierda es una reconstrucción tridimensional obtenida a partir de una angiografía rotacional. Las dos de la derecha son las proyecciones angiográficas anteroposterior y lateral.

Vasospasmo cerebral

El vasospasmo es una temible complicación de la hemorragia subaracnoidea que suele ocurrir pasados unos días del evento hemorrágico. Es la causa más importante de déficit neurológico isquémico tardío en pacientes que han sufrido una hemorragia subaracnoidea y por lo tanto una importante causa de morbimortalidad en estos pacientes (se estima que aproximadamente uno de cada cuatro pacientes que ingresan por hemorragia subaracnoidea sufren esta complicación). Los estudios de neuroimagen demuestran una disminución generalmente uniforme del calibre de una o varias arterias intracraneales similar a la que podemos observar en este estudio angiográfico en las arterias carótida interna, cerebral anterior y cerebral media del lado izquierdo.

Angioplastia y stent carotídeo

En la neuroimagen de hoy podemos disfrutar de estas imágenes angiográficas de una estenosis carotídea antes y después de la colocación de una endoprótesis o stent y la realización de una angioplastia con balón. Se consiguió una buena recuperación del calibre arterial con desaparición de la estenosis inicial.