Múltiples raíces conjuntas

La solución al caso problema nº 4 de neurorradiología es: múltiples raíces conjuntas. Concretamente raíz conjunta L4-L5 derecha y L5-S1 izquierda, como se aprecia en la interpretación de volumen y en las reconstrucciones coronales curvas mostradas. La raíz conjunta es una variante anatómica en la que dos raíces emergen hacia sus respectivos forámenes a través de un manguito radicular común y produce una asimetría del saco tecal que puede llevarnos a pensar que existe algún tipo de patología, especialmente hernias discales. Como lectura recomendada la siguiente "clinical features of conjoined lumbosacral nerve roots versus lumbar intervertebral disk herniations".

Un 56 % de los que habéis tenido a bien aventurar una respuesta disteis en el clavo. Podéis consultar los resultado provisionales inmediatamente después de enviar vuestra respuesta haciendo click en "see previous responses". Por supuesto las respuestas son anónimas. Aprovecho la ocasión para agradecer cualquier aportación bibliográfica que queráis añadir en los comentarios que, a buen seguro, enriquecerá el contenido del blog.

Respuestas recibidas

Neurorradiología caso problema nº 4

Neurorradiología caso problema nº 4, paciente joven con dolor lumbar mecánico se presenta TC lumbar. Siguiendo la sugerencia de un lector propongo hoy cinco opciones para que elijáis la que más se ajusta a vuestra opinión que, por supuesto, podéis aclarar o extender en los comentarios a la entrada.

SOLUCIÓN

Arteria subclavia derecha aberrante

La solución al caso problema de neurorradiología nº 3 es arteria subclavia derecha aberrante, la malformación más frecuente del arco aórtico. No es estrictamente neurorradiológico, es más bien vascular, perdonadme la licencia. Fue un hallazgo incidental en una paciente joven que acudía por parestesias en miembros inferiores. La paciente no se quejaba de disfagia. Las flechas rojas señalan la arteria subclavia derecha aberrante cruzando por detrás del esófago (flechas verdes) hacia el lado derecho. Una reconstrucción coronal permite ver el trayecto arterial de izquierda a derecha y de abajo a arriba. La tomografía computerizada que muestro corresponde a otro paciente (la paciente anterior no disponía de TC torácica) y en ella podéis ver la porción proximal de la arteria subclavia derecha aberrante en el cayado aórtico (flechas rojas) pasando por detrás del esófago (flecha verde). Como lecturas recomendadas dos, la primera un bonito artículo sobre anomalías congénitas del arco aórtico y la segunda un artículo del AJR de 1966 titulado "arteria subclavia derecha aberrante: aspectos clínicos y radiológicos", básicamente ilustrado con esofagogramas, como recuerdo histórico. Una vez más agradezco vuestra participación y os recuerdo que podéis comentar no sólo para aportar ideas, sino simplemente para mostrar vuestra coincidencia con una hipótesis diagnóstica (aunque sea una aportación de otro lector) o, por supuesto, para mostrar vuestro desacuerdo, hacer una crítica o recomendar alguna otra lectura.

Siringomielia

La siringomielia es una alteración consistente en la aparición de una cavidad quística intramedular rellena de líquido cefalorraquídeo, no tapizada por epéndimo y adyacente al conducto ependimario. La hidromielia es una dilatación del conducto ependimario. La hidrosiringomielia o siringohidromielia es un término que agrupa ambos conceptos ante la dificultad en la diferenciación de los mismos mediante técnicas de neuroimagen. Puede ser debida a múltiples causas, más frecuentemente congénitas que adquiridas, y sus manifestaciones clínicas varían según la distribución y magnitud de la cavidad aunque las más habituales son debilidad fláccida de las manos y brazos y pérdida de la sensibilidad termoalgésica "en esclavina".

La palabra siringomielia tiene una fascinante etimología como nos cuentan César Botta y otros en su artículo Siringomielia y otras etimologías mitológicas que es la recomendación objeto de esta entrada. Este interesante artículo recoge algunos datos históricos sobre la enfermedad y repasa el origen del vocablo extendiendo las disquisiciones etimológicas a otras palabras que comparten la misma inspiración y a algunas otras palabras de variado parentesco. Sólo haré un breve apunte para excitar la imaginación y estimular la lectura: Sirynx era una ninfa que, acosada por el sátiro Pan, pidió ayuda a sus hermanas que la socorrieron convirtiéndola en una mata de juncos. Y hasta ahí puedo leer. La similitud entre el junco y la médula afectada por la enfermedad hizo el resto. Fascinante, repito.

La imagen que ilustra esta entrada pertenece a una resonancia magnética de un paciente con siringohidromielia asociada a una anomalía de Chiari tipo I.

Nomenclatura en patología discal lumbar

Hoy me complace recomendar una cita bibliográfica de primer nivel, imprescindible para todos aquellos profesionales implicados en la atención a pacientes con dolor lumbar. Se trata de un artículo de acceso libre sobre la nomenclatura en patología discal lumbar titulado "Lumbar disc nomenclature: version 2.0: Recommendations of the combined task forces of the North American Spine Society, the American Society of Spine Radiology and the American Society of Neuroradiology" publicado en noviembre de 2014 en The Spine Journal. Viene a ser la nueva versión del clásico de 2001 "Nomenclature and classification of lumbar disc pathology. Recommendations of the Combined task Forces of the North American Spine Society, American Society of Spine Radiology, and American Society of Neuroradiology". Esta nueva entrega de la saga mejora ligeramente la anterior y, aunque no propone grandes cambios respecto a la previa, incluye un detalle no carente de importancia. Se trata de un cambio en la definición de la frontera que separa el abombamiento discal de la hernia discal, antes fijado en el 50% de la circunferencia discal o 180º y tras esta publicación establecido en un más razonable 25% de la circunferencia discal o 90º. De modo que la cosa queda así, un desplazamiento de material discal que afecta más del 25% del disco se llamará abombamiento discal mientras que si afecta menos del 25% del disco se llamará hernia discal. Anteriormente cuando un desplazamiento de material discal afectaba entre el 25 y el 50 % de la circunferencia discal se clasificaba como hernia discal de base ancha, categoría que se transforma ahora en abombamiento discal. Cuando nos hayamos adaptado a este cambio habremos reducido ligeramente el número de hernias discales diagnosticadas y habremos aumentado el número de abombamientos discales. Pero pasará un tiempo hasta que se generalice la utilización de este nuevo criterio lo que puede generar transitoriamente cierta confusión. En cualquier caso merece la pena ir sustituyendo el viejo artículo de cabecera por este más actual.

En relación con las consecuencias del cambio en la definición de enfermedades aprovecho para recomendar una entrada anterior de este blog llamada "Accidente isquémico transitorio y fenómeno de Will Rogers".

Enfermedades de los surfistas (oído del surfista y mielopatía del surfista)

Incluso obviando mis escasas habilidades náuticas, el surf siempre me ha parecido un deporte complicado. Mantener el equilibrio en una tabla sobre el agua me parece difícil, y más aún en un mar embravecido. En el curso de mi actividad profesional me he encontrado algunas veces con una enfermedad que se ha asociado tradicionalmente a los surfistas, pero que no es exclusiva de ellos, pudiendo aparecer también en buceadores y nadadores de aguas frias u otras personas expuestas a viento y humedad en los oídos. Se trata de la llamada exóstosis de los conductos auditivos externos, también conocida como oído de surfista en la que se produce una proliferación ósea de las paredes de los conductos auditivos externos que produce una estenosis de los mismos, a veces bastante severa, que puede provocar hipoacusia de transmisión y facilitar la aparición de infecciones. Suele ser bilateral y se atribuye al efecto continuado de un agente físico (el frío) sobre los oídos. Como decía lo he visto algunas veces. Baste como muestra la tomografía computerizada que os os enseño hoy en archivo de neuroimagen, si mal no recuerdo perteneciente a un buceador, de la que muestro imágenes axiales, coronales y sagitales de ambos oídos, en la que se puede apreciar el severo estrechamiento de los conductos auditivos externos, sobre todo en su diámetro anteroposterior.

Pero es otra enfermedad de surfistas la que me estimula a escribir esta entrada. Se trata de la mielopatía del surfista, cuya existencia ignoraba hasta que me encontré un interesante artículo cuyo enlace os facilito más abajo. La mielopatía del surfista, descrita por primera vez en 2004, es una mielopatía aguda no traumática, de causa isquémica que ocurre en pacientes jóvenes practicantes de surf, sobre todo en surfistas noveles, que pasan mucho tiempo remando en la tabla en decúbito prono con hiperextensión de la columna. Si alguna ha pasado por delante de mis ojos no la pude reconocer. El siguiente artículo resume los hallazgos de 23 casos.

Si no tenéis acceso a la revista (el artículo no es gratuito a texto completo) podéis satisfacer vuestra curiosidad con este otro

Ya sabéis: si veis un paciente joven con una mielopatia aguda no traumática preguntadle si en las últimas horas estuvo surfeando.

Espondilodiscitis y sus imitadoras

No siempre es fácil distinguir una espondilodiscitis infecciosa de alguna de sus imitadoras. Rebuscando tesoros en la red me he encontrado con un buen artículo que aborda los hallazgos de resonancia magnética de la espondilodiscitis y de las enfermedades que a veces se disfrazan de ella para confundir al médico y dificultar o retrasar la curación del paciente. Está disponible en Radiographics de forma gratuita y a texto completo con el título MR Imaging Assessment of the Spine: Infection or an Imitation? Su lectura merece la pena.

Espondilodiscitis tuberculosa

Cambios degenerativos Modic I

Arteria de Adamkiewicz (Adamkiewicz artery)

El epónimo con que todavía conocemos a la arteria radicular anterior magna, la mayor de las arterias segmentarias medulares anteriores, procede de un patólogo polaco, Albert Wojciech Adamkiewicz (1850-1921). Todavía recordado universalmente por su estudio de la vasculatura de la médula espinal, no fue éste su único mérito. Aunque su reputación científica se vio seriamente comprometida por algunos malos pasos que tuvo el infortunio de dar en forma de graves errores científicos, como cuando publicó el descubrimiento de un nuevo parásito productor de cáncer y una antitoxina anticancerosa que fueron extensamente criticados. Existe una amplia variabilidad en la vascularización de la médula espinal. La gran arteria radicular anterior se origina en la mayor parte de las ocasiones en el segmento T8-L1, más frecuentemente en el lado izquierdo. En estudios angiográficos, como el que se muestra, se identifica como una delgada estructura vascular en forma de horquilla con origen en una arteria intercostal o lumbar.

Espondilolisis bilateral de L5 con espondilolistesis (Bilateral spondylolysis with spondylolisthesis)

Imágenes de resonancia magnética de un paciente con espondilolistesis grado I de L5  con espondilolisis bilateral. Arriba secuencia potenciada en T1, abajo secuencia potenciada en T2. A la izquierda y a la derecha cortes parasagitales a ambos lados de la línea media sobre la zona correspondiente a la pars interapofisaria de L5 donde se aprecia el defecto óseo. En el centro cortes sagitales para apreciar el deslizamiento anterior del cuerpo de L5 sobre el de S1.

Quistes de Tarlov (Tarlov cysts)

Mucho ha llovido desde que Isadore Max Tarlov (neurocirujano estadounidense, 1905-1977) publicó su primera descripción de los quistes perineurales de raíces espinales que todavía hoy conservan su nombre (Tarlov IM. Perineurial cyst of the spinal nerve roots. AMA Arch Neurol Psychiatry. 1938;40:1067–1074). Y sin embargo esta polémica y misteriosa alteración sigue constituyendo frecuentemente un incómodo hallazgo en estudios de resonancia magnética de la columna. Tratar de certificar o descartar que una lumbalgia baja o una lumbociatalgia es consecuencia de la existencia de uno o más quistes de Tarlov puede resultar aventurado. Y la necesidad y el pronóstico de un eventual tratamiento quirúrgico puede verse impregnada por una dosis considerable de incertidumbre con el consiguiente desasosiego de paciente y cirujano. Afortunadamente el tamaño, la localización y las manifestaciones clínicas pueden ayudar a establecer un veredicto de culpabilidad, pero no hay que olvidar que la mayoría de las veces los quistes de Tarlov constituyen un hallazgo casual en pacientes asintomáticos o con síntomas atribuíbles a otras alteraciones.

Si os interesa el tema os sugiero la lectura del siguiente artículo que ni es actual ni es la publicación original de 1938 pero tiene el encanto de estar firmada por Tarlov, y un atractivo sabor añejo.

Tarlov IM. Spinal perineurial and meningeal cysts. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1970 Dec;33(6):833-43.

Metástasis escleróticas en columna vertebral

Hoy neuroimagen.info añade a su archivo de neuroimagen el estudio de una paciente con metástasis vertebrales escleróticas. Las lesiones en múltiples cuerpos vertebrales muestran hiposeñal en las secuencia potenciadas en T2 (izquierda) y T1 (centro)  por su elevado contenido en calcio. La imagen de la derecha es la correspondiente reconstrucción sagital de un estudio de tomografía computerizada. La paciente estaba diagnosticada de un carcinoma de mama, que junto con el carcinoma de próstata supone el origen más frecuente de las metástasis óseas escleróticas.

Hernia medular transdural idiopática

Hay veces en las que una imagen médica aporta una información que nos hace entender perfectamente la esencia morfológica de una enfermedad. La resonancia magnética de una hernia medular idiopática puede dejar en el observador una cierta sensación de escepticismo. En su forma más frecuente (dentro de la rareza de la enfermedad) se muestra ante nuestros ojos como un desplazamiento focal anterior del cordón medular (generalmente dorsal) sin que exista nada visible que lo empuje. Para los que, como yo, no hayan comprendido a la primera el concepto de hernia medular transdural idiopática al ver una resonancia de un enfermo con esta patología recomiendo este vídeo. En él se puede ver físicamente el cordón medular herniado a través de un defecto de la duramadre. Y de paso su brillante tratamiento quirúrgico.

Si queréis profundizar agradeceréis el siguiente enlace a un artículo de Radiographics titulado Imaging of Idiopathic Spinal Cord Herniation que constituye una excelente revisión de esta rara enfermedad.

Osteonecrosis vertebral postraumática (Kummell)

En ocasiones las cosas no van todo lo bien que deberían después de un traumatismo vertebral. El paciente, a pesar de tener una fractura aparentemente inofensiva, continúa con dolor cada vez más intenso que responde mal a los analgésicos y los controles radiográficos demuestran que una vértebra que inmediatamente tras el traumatismo conservaba su altura o estaba ligeramente acuñada, sigue perdiendo altura de una manera algo irracional. Si para colmo encontramos en las exploraciones radiológicas la presencia de gas o fenómeno de vacío en el cuerpo vertebral muy probablemente nos encontramos ante una osteonecrosis vertebral postraumática o enfermedad de Kummell. Las imágenes radiográficas precedentes fueron obtenidas el día del traumatismo, el tercer día y el día decimoquinto (la vértebra que pierde altura es L1). La tomografía computerizada de columna que se muestra más abajo fue realizada el octavo día tras el traumatismo.

Fibrolipoma del filum terminale

Neuroimagen por resonancia magnética de la columna lumbar de un paciente con un fibrolipoma del filum terminale, alteración de origen malformativo que se puede asociar en ocasiones a médula anclada o síndrome del filum tenso. En este paciente coincide con la existencia de "limbus vertebra" L3 y L4 (fragmento del reborde anterior vertebral que aparece separado del resto del cuerpo vertebral y presenta habitualmente una morfología triangular).

Complicaciones de la instrumentación vertebral

La tomografía computerizada (TC) es una gran herramienta para la valoración de posibles complicaciones en las instrumentaciones vertebrales. Permite detectar la existencia de fracasos en la fijación e incluso roturas por fatiga de los materiales, como en el caso que aquí veis en el que se observa una banda radiolucente alrededor de los tornillos transpediculares rodeada de un ribete esclerótico y una rotura del tornillo inferior derecho de S1. La imagen de la izquierda es un reformateo multiplanar axial oblicuo siguiendo el plano de los tornillos. Las dos imágenes de la derecha son interpretaciones de volumen (volume rendering, VR).

Lumbociática ¿reposo y antiinflamatorios?

La vida del médico es siempre sorprendente. Desde nuestra gestación como profesionales de la salud hemos oído a nuestros ancestros lo de "reposo y antiinflamatorios" cada vez que pasaba cerca de nosotros alguien con dolor lumbar o ciatalgia agudos. Tan unánime era esa creencia que muchos de nosotros jamás la cuestionamos y los más escépticos la ponían en cuarentena indefinidamente dado que había otras verdades más discutibles que derribar. Afortunadamente, aunque no en todos los casos, suele haber quien cuestiona las verdades ancestrales aceptadas por la comunidad científica, algunas de las cuales resultan no ser tan ciertas. A veces incluso hay quien posteriormente cuestiona la nueva verdad, que por supuesto acaba por ser tan incierta como la primera. Es un laberinto, y un trabalenguas. Proporciona cierta inseguridad comprobar como algo se acepta como cierto por la sencilla razón de que algunos con credibilidad lo han repetido hasta la saciedad y han encontrado en los demás una buena caja de resonancia.

La capacidad crítica y el sentido común debe presidir la actuación del médico. Y si algo no parece lógico, debe cuestionarse. En ocasiones conviene incluso cuestionarlo aunque parezca lógico. Con esto no estoy diciendo que no parezca lógico prescribir reposo en una lumbalgia o ciatalgia agudas. Tampoco estoy bendiciendo el contenido del artículo que voy a citar. Pero me parece interesante, digno de consideración y sobre todo ejemplarizante, y no menos sorprendente. La medicina basada en la evidencia nos tiene reservadas muchas sorpresas que irán aflorando poco a poco en años venideros. Pero ya tenemos suficientes indicios que apoyan la doctrina de que en Medicina debería estar prohibido pontificar. 

Aunque a algunos profesionales e incluso a algunos pacientes les haya ido bien.

La lumbalgia, ciatalgia y lumbociatalgia agudas son un frecuente motivo de consulta en los servicios de urgencias causado la mayor parte de las veces por patología degenerativa lumbar. A veces son cuadros aparatosos e invalidantes para los pacientes, que suplican una solución para su problema. ¿Qué haremos después de leer este artículo? ¿Suavizar nuestra recomendación de reposo en la lumbalgia y mantenerla en la ciatalgia? ¿Suavizarla en ambos casos? ¿Recomendar actividad suave en la lumbalgia? ¿Recomendarla en la lumbalgia y la ciatalgia? o quizá mantener la misma conducta que hasta ahora mientras nuevas investigaciones no terminen de alcarar cuál es la mejor recomendación. Si empíricamente alguien tiene la sensación de que es mejor la actividad que el reposo para estos pacientes pero no se ha atrevido a popularizarlo por miedo a que lo tomasen por loco, también puede ser el momento para comentarlo.

A continuación podéis leer el abstract del artículo en cuestión.

Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jun 16;6:CD007612.

Advice to rest in bed versus advice to stay active for acute low-back pain and sciatica

Dahm KT, Brurberg KG, Jamtvedt G, Hagen KB.

Norwegian Knowledge Centre for the Health Services, PO Box 7004, St. Olavs Plass, Oslo, Norway, N-0130.

BACKGROUND: Acute low-back pain (LBP) is a common reason to consult a general practitioner. Debate continues on the comparative effectiveness of advice on bed rest and staying active as part of the primary care management. OBJECTIVES: To determine the effects of advice to rest in bed or stay active for patients with acute low-back pain or sciatica. SEARCH STRATEGY: We searched the Cochrane Back Review Group Trials Register, CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, Sport, and SCISEARCH to May 2009, reference lists of relevant articles, and contacted authors of relevant articles. SELECTION CRITERIA: Randomised trials of the effectiveness of advice to stay active or rest in bed for patients with acute LBP or sciatica. The main outcomes were pain, functional status, recovery and return to work. DATA COLLECTION AND ANALYSIS: Two authors independently selected trials, assessed the risk of bias and extracted data. The trials were combined qualitatively or statistically, depending on data availability and presentation. MAIN RESULTS: We included ten RCTs with varying risk of bias. For patients with acute LBP, results from two trials (N = 401) suggest small improvements in pain relief (SMD 0.22 (95% CI: 0.02 to 0.41) and functional status (SMD 0.29 (95% CI: 0.09 to 0.49) in favour of advice to stay active. For patients with sciatica, there is moderate quality evidence of little or no difference in pain relief (SMD -0.03 (95% CI: -0.24 to 0.18)) or functional status (SMD 0.19 (95% CI: -0.02 to 0.41)), between advice to rest in bed or stay active.Low quality evidence (3 RCTs, N = 931) suggests little or no difference between exercises, advice to rest in bed or stay active for patients with acute LBP. Low quality evidence (1 RCT, N = 250) suggests little or no difference between physiotherapy, advice to rest in bed or stay active for patients with sciatica. No trials that compared different ways of delivering advice. AUTHORS' CONCLUSIONS: Moderate quality evidence shows that patients with acute LBP may experience small benefits in pain relief and functional improvement from advice to stay active compared to advice to rest in bed; patients with sciatica experience little or no difference between the two approaches. Low quality evidence suggests little or no difference between those who received advice to stay active, exercises or physiotherapy. Further research is very likely to have an important impact on the estimate of effect and is likely to change our confidence in it.

Spinal Cord Medicine: Principles and Practice

Interesante libro sobre la médula espinal, sus enfermedades y sus tratamientos. Para leerlo debes introducir en el recuadro de búsqueda arriba a la derecha la palabra o palabras clave que te interesen y hacer click en el tema que te interese en la lista de resultados. Ojo, no intentes hacer click en la lista de contenidos salvo para deplegarla, no funcionará.

Spinal Cord Medicine: Principles and Practice

Malformaciones de la unión craneocervical

Os recomiendo este clarificador artículo sobre malformaciones de la unión craneocervical. Teorías etiopatogénicas aparte, hace un buen repaso morfológico sobre estas malformaciones y resulta muy interesante. Enhorabuena a su autor. Me ha encantado.

Malformaciones de la unión craneocervical

Osteopoiquilia

La osteopoiquilia es una displasia ósea caracterizada por la presencia de múltiples lesiones osteoscleróticas. En algunas ocasiones es necesario realizar el diagnóstico diferencial con metástasis óseas escleróticas, por ejemplo de un cáncer de próstata.

Slidecast

He convertido la presentación sobre patología degenerativa lumbar en un slidecast, es decir, le he añadido el sonido. Espero que una velocidad de conexión standard permita una adecuada reproducción del mismo. Si notáis algún problema hacédmelo saber a través de vuestros comentarios.