Neurorradiología caso problema nº 6

Se trata de la tomografía computerizada de una mujer de 42 años con hipoacusia de transmisión derecha y normoacusia izquierda. Reflejos casi ausentes en oído derecho. Un consejo: poned el vídeo a pantalla completa. Podéis sugerir diagnósticos en los comentarios (este caso se presta poco a la respuesta múltiple). Y podéis sugerir más de un diagnóstico. Una vez más gracias por vuestra participación.

SOLUCIÓN

Múltiples raíces conjuntas

La solución al caso problema nº 4 de neurorradiología es: múltiples raíces conjuntas. Concretamente raíz conjunta L4-L5 derecha y L5-S1 izquierda, como se aprecia en la interpretación de volumen y en las reconstrucciones coronales curvas mostradas. La raíz conjunta es una variante anatómica en la que dos raíces emergen hacia sus respectivos forámenes a través de un manguito radicular común y produce una asimetría del saco tecal que puede llevarnos a pensar que existe algún tipo de patología, especialmente hernias discales. Como lectura recomendada la siguiente "clinical features of conjoined lumbosacral nerve roots versus lumbar intervertebral disk herniations".

Un 56 % de los que habéis tenido a bien aventurar una respuesta disteis en el clavo. Podéis consultar los resultado provisionales inmediatamente después de enviar vuestra respuesta haciendo click en "see previous responses". Por supuesto las respuestas son anónimas. Aprovecho la ocasión para agradecer cualquier aportación bibliográfica que queráis añadir en los comentarios que, a buen seguro, enriquecerá el contenido del blog.

Respuestas recibidas

Neurorradiología caso problema nº 4

Neurorradiología caso problema nº 4, paciente joven con dolor lumbar mecánico se presenta TC lumbar. Siguiendo la sugerencia de un lector propongo hoy cinco opciones para que elijáis la que más se ajusta a vuestra opinión que, por supuesto, podéis aclarar o extender en los comentarios a la entrada.

SOLUCIÓN

Cutis verticis gyrata

El cutis verticis gyrata es un trastorno del cuero cabelludo en el que se produce una redundancia del mismo que se ondula formando crestas y valles, o mejor, circunvoluciones y surcos, adoptando una apariencia que recuerda a la del cerebro. Puede ser primario esencial, primario no esencial (asociado a una serie de trastornos mentales) y secundario a multitud de trastornos. En el caso de nuestro paciente se trata de un cutis verticis gyrata secundario a acromegalia por presencia de un adenoma hipofisario secretor de hormona de crecimiento (GH). La acromegalia ocurre cuando la secreción excesiva de GH comienza después del cierre de las epífisis (si ocurre antes se produce gigantismo, en el que la más evidente de las alteraciones es la talla excesiva). Algunos de los cambios orgánicos que se producen a consecuencia de la alteración hormonal se pueden identificar como propios del fenotipo acromegálico. Lógicamente la exploración tomográfica de la que obtuvimos la interpretación de volumen mostrada en el vídeo y la foto no se realizó para el estudio de la alteración dermatológica. En el topograma de la izquierda señalada por las flechas podemos ver la silla turca aumentada de tamaño como consecuencia del adenoma hipofisario. Una búsqueda en google nos devuelve numerosas imágenes de cutis verticis gyrata.

El gigantismo es un trastorno que se presta a múltiples comentarios históricos y literarios. Yo haré aquí mi homenaje a un gigante cinematográfico que me dejó impactado en mi infancia. Se trata de Richard Kiel, el actor que daba vida a un asesino apodado "Tiburón" en la película de James Bond 007 titulada "Moonraker", enemigo implacable (y a priori, desde los ojos de un niño, invencible) de James Bond, con la dentadura de acero y una estatura de 2,17 metros que hacía que el famoso espía pareciese un niño a su lado. Pues 35 años después del estreno de aquella película (hace sólo tres años) "Tiburón" falleció en un hospital donde estaba ingresado tras caerse de un caballo, a los 74 años. Siguió ligado a la saga James Bond protagonizando videojuegos de la misma hasta poco antes de su muerte.

Muchas gracias a todos los que habéis aportado vuestras propuestas diagnósticas, certeras o no, tanto aquí como en las redes sociales. Confieso que tenía dudas sobre si me quedaría sólo en esta aventura pero me ha sorprendido vuestra colaboración y también vuestro talento. Quizá se repita la experiencia, con diversos grados de dificultad. Aprovecho la ocasión para agradecer también a los que sistemáticamente demostráis vuestro apoyo al blog en las redes sociales mediante "likes" o "retweets", cada uno de ellos es un estímulo.

Lesión lítica periapical (dientes! dientes!, ...)

Durante el período de tiempo que llevo dedicado a esta profesión he podido ver como la Radiología Odontológica se ha ido alejando de los servicios de Radiología de los hospitales para aterrizar en las clínicas odontológicas. Máquinas sofisticadas, casi impensables hace unos años fuera de los servicios de Radiología, se instalan en clínicas odontológicas con una frecuencia creciente. El interés de los radiólogos por la patología dentaria ha disminuido y las posibilidades de una buena formación en esa materia se han ido reduciendo para los radiólogos y creciendo para los odontólogos. Pero los dientes se incluyen muchas veces en el campo de visión de las imágenes que adquirimos en nuestras exploraciones y a veces nos encontramos con hallazgos radiológicos en materia odontológica, bien relacionados con el sufrimiento del paciente o bien de forma incidental, cuyo diagnóstico puede ayudar a mejorar los síntomas de un paciente en el primer caso o prevenir males mayores en el segundo. Esto ocurre frecuentemente en exploraciones tomográficas de cabeza y cuello (resonancia y tomografía computerizada). Como en las imágenes que os muestro más arriba, una TC de senos paranasales en la que se observa una lesión lítica periapical del incisivo medial superior izquierdo. O como en la imagen inferior diagnóstica de caries interproximales.

Hago estas reflexiones a propósito de un artículo estupendo publicado en Radiographics en diciembre de 2012, que recomiendo encarecidamente, y que constituye una visita breve pero magistral a la Radiología Odontológica. El artículo es gratuito y se titula "Dientes: lo que los radiólogos deberían saber".

Dehiscencia de conducto semicircular lateral

Os presento hoy una tomografía computerizada de un paciente con una dehiscencia del conducto semicircular lateral del oído izquierdo. Se trata de una complicación que ocurre en ocasiones en pacientes que sufren colesteatomas del oído medio. En la imagen se aprecia la ocupación parcial del espacio aéreo del peñasco izquierdo, así como marcadas erosiones óseas que han hecho desaparecer casi por completo la cadena osicular y, señalada con la flecha, la erosión de la pared del conducto semicircular lateral que es el sustrato esencial del motivo de consulta del paciente, que suele ser hipoacusia, mareo provocado por sonido o presión, vértigo y nistagmus. Una lectura recomendable sobre la neurorradiología de los colesteatomas es el siguiente artículo del AJNR titulado Neuroradiology of Cholesteatomas

Lipoma subgaleal

Hoy en archivo de neuroimagen presentamos la tomografía computerizada de un lipoma subgaleal (gálea: casco con carrilleras que usaban los soldados romanos). Se trata de una pequeña masa de densidad grasa localizada por debajo de la aponeurosis epicraneal o gálea aponeurótica en la región frontal izquierda de un paciente cuyo motivo de consulta era la existencia de una tumoración que había aumentado de tamaño y que le producía dolor ocasionalmente.
Los lipomas subgaleales suelen tener una consistencia más firme y transmiten la sensación de estar más adheridos a los planos profundos que los lipomas en otras localizaciones como consecuencia de hallarse comprimidos bajo la tensa aponeurosis epicraneal.

Granulación aracnoidea gigante (Giant arachnoid granulation)

Hoy ilustramos con esta tomografía computerizada craneal una variante anatómica, la granulación aracnoidea gigante. Las principales características que nos ayudan a distinguirla de una lesión osteolítica con entidad patológica son la localización (que suele ser cercana a grandes senos venosos craneales) y la morfología de aspecto polilobulado (que algunos describen como parecido al de una coliflor). Aunque típicamente las granulaciones aracnoideas no producen alteración en la tabla externa, cuando su tamaño es suficientemente grande pueden producir osteolisis de la misma. Dejaremos hoy a un lado el aspecto de la granulación aracnoidea dentro del seno venoso cuya imagen puede plantear la duda de si existe o no una trombosis de senos. Abordaremos este tema cuando surja una mejor ocasión neurorradiológica. Mientras tanto un par de simpáticas referencias bibliográficas gratuitas:

Arachnoid granulations simulating osteolitic lesions in the calvarium

MRI of arachnoid granulations within the dural sinuses using a FLAIR pulse sequence

Hiperostosis frontal interna (Hyperostosis frontalis interna)

Algunos de vosotros recordaréis que hace poco traíamos a nuestra colección de casos de neurorradiología el de una paciente con un adelgazamiento craneal (adelgazamiento parietal bilateral). Mucho más frecuentemente ocurre lo contrario, es decir un engrosamiento craneal, como en esta hiperostosis frontal interna que presentamos hoy en un estudio de tomografía computerizada. Su elevada frecuencia la hace muy conocida en el ámbito neurorradiológico, pero su causa sigue siendo misteriosa. Se ha especulado mucho sobre la asociación de la hiperostosis frontal interna con otras entidades patológicas, pero la asociación estadísticamente más consistente parece ser la postmenopausia. Cobran cada vez más valor las teorías etiopatogénicas endocrinometabólicas. Probablemente esto explica por qué esta alteración se encontró en el ilustre cráneo del castrato Farinelli, fallecido en 1782 y exhumado para estudio de sus restos en 2006 (Hiperostosis frontal interna y castración: el caso del famoso cantante Farinelli). Si queréis leer algo más sobre la hiperostosis frontal interna os sugiero este artículo gratuito no neurorradiológico titulado Hyperostosis Frontalis Interna: Case Report and Review of Literature.

Técnicas quirúrgicas del oído medio

Hoy una breve recomendación: un excelente póster electrónico sobre el aspecto tomográfico del resultado de diferentes técnicas quirúrgicas del oído medio, exhibido en el trigésimo Congreso de la SERAM (Sociedad Española de Radiología Médica) (A Coruña 2010). Me ha encantado. Enhorabuena a sus autores.

Hallazgos de los diferentes procedimientos quirúrgicos del oído medio mediante TC

Atresia coanal unilateral (unilateral choanal atresia)

El paciente adulto joven cuyas imágenes podéis ver mas arriba padece una atresia membranosa de coana derecha con estenosis ósea. Nótese la asimetría de la porción posterior de ambas fosas nasales con las dimensiones de la fosa nasal derecha muy disminuidas  (corte coronal oblicuo de TC mostrado a la izquierda) y el acúmulo de moco, con un nivel hidroaéreo con pequeñas burbujas en su superficie, en la porción declive de la fosa nasal derecha (corte transversal de TC mostrado en la imagen de la derecha). Una membrana de tejido blando presente desde el nacimiento impide la comunicación de la fosa nasal derecha con la rinofaringe. La atresia coanal unilateral puede pasar desapercibida hasta la edad adulta, sin embargo cuando es bilateral suele diagnosticarse tempranamente porque compromete la función respiratoria del recién nacido.

Identificar el surco central

En ocasiones tiene interés localizar con precisión una determinada lesión en el mapa de la superficie cerebral. La superficie del cerebro se presenta a nuestros ojos, desprovista de su cobertura craneal, como un conjunto de colinas serpiginosas separadas por valles intrincados y confluentes que siguen un patrón similar en diferentes individuos, aunque con amplias variaciones individuales (todos tenemos ojos, nariz y boca, pero los de un individuo se diferencian ligeramente de los de los otros). Cada una de esas colinas (circunvoluciones) y cada uno de esos valles (surcos y cisuras) poseen su propia personalidad, su propia función e incluso su propio nombre.
El surco central o cisura de Rolando (Luigi Rolando, 1773-1831) es una de las estructuras clave de la superficie cerebral. Es la frontera geográfica entre el lóbulo frontal y el parietal. Separa entre sí dos circunvoluciones con funciones muy diferentes en el organigrama cerebral, la circunvolución precentral y la circunvolución postcentral.

Existen tres razones por las cuales la identificación del surco central en estudios seccionales (resonancia magnética o tomografía computerizada) no siempre es sencilla. La primera de ellas ya la hemos mencionado, la variabilidad individual. La segunda es la variabilidad en la técnica de realización de los estudios de imagen. La tercera se fundamenta en el hecho de que la superficie cerebral tapiza un volumen más o menos redondeado y el mapa de que disponemos consta de múltiples imágenes seccionales planas, de escaso espesor, en cada una de las cuales sólo podemos ver una pequeña parte de dicha superficie (deberemos integrar mentalmente todas las partes de nuestro mapa para conseguir una visión global que nos permita orientarnos con seguridad en el laberinto de valles y colinas).

Los que os hayáis peleado alguna vez por identificar el surco central en estudios de neuroimagen disfrutaréis de la página que os recomiendo hoy en la sección de enlaces de neuroimagen.info. Está firmada por Chirs Rorden, director del  Centro para Imagen Cerebral Avanzada de Georgia. Sí, ya se que existen otras publicaciones que ayudan a identificar el surco central mediante el signo de omega o mediante reconstrucciones curvas, cuya eficacia podemos discutir en otra ocasión, y también sistemas, más o menos automáticos, de renderizado que permiten ver la superficie cerebral tridimensionalmente. Pero hoy os recomiendo que hagáis click en la imagen inferior y disfrutéis de una interesante y breve lectura, muy bien estructurada y muy bien ilustrada.

Atrofia cerebelosa

La atrofia o degeneración cerebelosa, como la que se observa en la exploración tomográfica que traemos hoy a nuestro archivo de neuroimagen, puede tener múltiples causas: infecciosa, metabólica, neurodegenerativa, neoplásica y sobre todo tóxica. Mofológicamente se caracteriza por una disminución de volumen del cerebelo con ensanchamiento de los surcos de su superficie y agrandamiento de las cisternas de la fosa posterior y el cuarto ventrículo. La situación clínica que más frecuentemente se acompaña de este hallazgo es el abuso del alcohol, si bien la ingesta crónica de algunos fármacos (principalmente anticonvulsivantes y quimioterápicos) también se ha identificado como responsable de esta patología.

Osteonecrosis vertebral postraumática (Kummell)

En ocasiones las cosas no van todo lo bien que deberían después de un traumatismo vertebral. El paciente, a pesar de tener una fractura aparentemente inofensiva, continúa con dolor cada vez más intenso que responde mal a los analgésicos y los controles radiográficos demuestran que una vértebra que inmediatamente tras el traumatismo conservaba su altura o estaba ligeramente acuñada, sigue perdiendo altura de una manera algo irracional. Si para colmo encontramos en las exploraciones radiológicas la presencia de gas o fenómeno de vacío en el cuerpo vertebral muy probablemente nos encontramos ante una osteonecrosis vertebral postraumática o enfermedad de Kummell. Las imágenes radiográficas precedentes fueron obtenidas el día del traumatismo, el tercer día y el día decimoquinto (la vértebra que pierde altura es L1). La tomografía computerizada de columna que se muestra más abajo fue realizada el octavo día tras el traumatismo.

Otosclerosis coclear

Ya sabemos que se pueden diagnosticar algunas otosclerosis en un TC de peñascos (o de oídos, como acostumbréis). Lo que es menos frecuente es diagnosticar una otosclerosis en un TC cerebral. En el TC cerebral (o craneal si preferís) que veis más arriba, realizado por una cefalea, era evidente al examinar la ventana de hueso la existencia de un halo hipodenso que rodea ambas cócleas lo que permitía realizar el diagnóstico de otosclerosis coclear. Efectivamente en la historia clínica del paciente encontramos el esperado diagnóstico otorrinolaringológico. Lógicamente la calidad de las imágenes para el estudio de los oídos no es la misma que si la exploración hubiera sido realizada para el estudio de los peñascos, por lógicas diferencias técnicas entre las dos exploraciones, pero la severidad de la enfermedad o lo evolucionada que estaba en este paciente nos permitió encontrarnos con este diagnóstico radiológico.
En el futuro añadiré en el "archivo neuroimagen" algún caso de otosclerosis coclear estudiada mediante TC de peñascos para que podáis percibir los hallazgos radiológicos en todo su esplendor. Mientras tanto aquí quedan cuatro imágenes contiguas del estudio anterior.

Artrosis unilateral de articulación temporomandibular

El archivo de neuroimagen engorda hoy con un caso de cabeza/cuello (aunque no entra estrictamente en el campo de las neurociencias, el área de cabeza/cuello se encuentra integrada funcionalmente en muchas secciones o unidades de neurorradiología). En esta TC podemos ver una severa artrosis de la articulación interapofisaria izquierda con todas las características típicas de la enfermedad degenerativa articular (estrechamiento de la interlínea articular, esclerosis, osteofitos y quistes subcondrales o geodas).

Diagnóstico radiológico en dispositivos móviles

La FDA (Food and Drug Administration) acaba de autorizar la utilización para el diagnóstico por imagen de una aplicación llamada Mobile MIM (Cleveland-based MIM Software Inc.) para dispositivos móviles iPad y iPhone de Apple. Dicha aplicación está enfocada a la realización de diagnósticos médicos mediante tomografía computerizada (TC), resonancia magnética (RM) y medicina nuclear, para su uso en situaciones en las que no se dispone de una estación de trabajo. Esta aplicación permite a usuarios de iPhone y iPad el acceso inalámbrico a imágenes médicas. La aplicación, de descarga gratuita, ya está disponible en Apple Store.


El éxito de esta aplicación en la comunidad médica está garantizado. La telerradiología es imparable e irreversible. Hoy presenciamos un enorme avance de la telerradiología de trinchera con la bendición de la FDA basada en la opinión de radiólogos cualificados. ¿Qué veremos mañana?.

Hematoma subdural crónico isodenso

Un hematoma subdural crónico no suele ser un reto diagnóstico. Pocas patologías frecuentes lo son. Pero hay ocasiones en que es un poquito más difícil identificarlos. Una de estas situaciones se da cuando el contenido del hematoma es isodenso respecto a la sustancia gris del córtex cerebral en tomografía computerizada, como en la neuroimagen que se muestra. Evidentemente si la colección tiene suficiente tamaño no habrá problema, porque el efecto de masa sobre el sistema ventricular nos llevará de la mano hacia el diagnóstico. En hematomas más pequeños existen signos indirectos que nos deben orientar, como la obliteración de los surcos cerebrales adyacentes y, sobre todo, el hecho de que los surcos cerebrales no alcancen el contorno de la tabla interna del cráneo y las digitaciones de sustancia blanca del córtex no alcancen las inmediaciones de la misma.

Displasia fibrosa craneal

En estas imágenes podemos ver una displasia fibrosa de la base craneal anterior, con alteración de la textura y aumento de la densidad ósea (que no alcanza la densidad de la cortical), con ese aspecto clásicamente referido como de vidrio esmerilado. La displasia fibrosa craneal puede producir clínica por compresión de estructuras anatómicas, sobre todo neurales, que atraviesan agujeros o hendiduras craneales al producir estenosis de las mismas por aumento del volumen óseo y que pueden requerir, eventualmente, tratamiento quirúrgico descompresivo.

Complicaciones de la instrumentación vertebral

La tomografía computerizada (TC) es una gran herramienta para la valoración de posibles complicaciones en las instrumentaciones vertebrales. Permite detectar la existencia de fracasos en la fijación e incluso roturas por fatiga de los materiales, como en el caso que aquí veis en el que se observa una banda radiolucente alrededor de los tornillos transpediculares rodeada de un ribete esclerótico y una rotura del tornillo inferior derecho de S1. La imagen de la izquierda es un reformateo multiplanar axial oblicuo siguiendo el plano de los tornillos. Las dos imágenes de la derecha son interpretaciones de volumen (volume rendering, VR).