Sobre la necesidad de tratamiento de malformaciones arteriovenosas cerebrales no rotas

Un estudio multicéntrico randomizado sobre malformaciones arteriovenosas cerebrales no rotas llamado "ARUBA" arroja unos inesperados resultados provisionales según los cuales la intervención, bien sea quirúrgica, endovascular, radioterapéutica o combinada, produce una cifra de eventos (muerte de cualquier causa o ictus sintomático) que triplica la que se produce con un manejo conservador en un seguimiento medio de 33 meses. La idea es seguir a los pacientes entre cinco y diez años. Ante estos resultados se ha decidido suspender la asignación de más pacientes al brazo intervencionista aunque se continuará el seguimiento de todos los pacientes. Cabe la posibilidad de que al aumentar el tiempo de seguimiento las cifras tiendan a igualarse, pero en ese caso cabrá preguntarse si es asumible el riesgo de una complicación a corto plazo para evitar un riesgo a muy largo plazo. Esperaremos a los resultados definitivos, pero tendremos que hacerlo con la mosca detrás de la oreja.

Malformación arteriovenosa cerebelosa

Espondilodiscitis y sus imitadoras

No siempre es fácil distinguir una espondilodiscitis infecciosa de alguna de sus imitadoras. Rebuscando tesoros en la red me he encontrado con un buen artículo que aborda los hallazgos de resonancia magnética de la espondilodiscitis y de las enfermedades que a veces se disfrazan de ella para confundir al médico y dificultar o retrasar la curación del paciente. Está disponible en Radiographics de forma gratuita y a texto completo con el título MR Imaging Assessment of the Spine: Infection or an Imitation? Su lectura merece la pena.

Espondilodiscitis tuberculosa

Cambios degenerativos Modic I

Radiología para (casi) todos los públicos

El objeto de esta entrada es presentar a los lectores un simpático blog de imagen médica. Se llama "Know your images" y estoy seguro de que nos proporcionará más de un buen momento de lectura en relación con la imagen médica. Y os lo enseño aprovechando el pretexto que me brinda la última de las entradas publicadas en él, titulada Grandes momentos en TV con imágenes médicas/scanners! #12, ilustrada con el enlace a dos vídeos en los que se muestra la realización de una angiografía cerebral cinematográfica en una escena de la película "El exorcista", rodada en 1973. Las imágenes, la tecnología y la técnica empleadas, son ya un poco añejas, pero el resultado es muy creíble y algo inquietante. La Medicina y el terror cinematrográfico conviven una vez más pared con pared en el mismo vecindario. Casi como en la vida real.

Ganglio de Rouvière

Este estudio de resonancia magnética de un paciente con adenopatías cervicales es un excelente pretexto para recordar la figura de un ilustre anatomista francés nacido en Le Bleymard en 1876 y fallecido en 1952, que ejerció como profesor de Anatomía y Embriología en la Facultad de Medicina de la Universidad de París, una de cuyas huellas principales en el camino de la Historia de la Medicina fue la aportación de un minucioso estudio sobre el sistema linfático. Me estoy refiriendo a Henri Rouvière. El llamado ganglio de Rouvière es el ganglio superior del grupo lateral de los ganglios retrofaríngeos y se encuentra en el espacio retrofaríngeo, por detrás de la rinofaringe, a la altura del atlas y separado de éste por la fascia  y la musculatura prevertebrales.

Dudas sobre fibrinolisis intraarterial en el tratamiento del ictus isquémico

Es conocida la polémica existente sobre la eficacia de la trombolisis intraarterial en el tratamiento del ictus isquémico agudo, sobre todo cuando nos fijamos en el resultado funcional a largo plazo más que en el porcentaje de revascularizaciones conseguidas. Sorprende, aún así, la avalancha de publicaciones actuales en NEJM  que coinciden en subrayar la ineficacia de este procedimiento. Breve repaso:
1. NEMJ.org 6 de febrero, Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke, "la terapia endovascular no es superior que el tratamiento con t-PA intravenoso"
2. NEMJ.org 7 de febrero, Endovascular Therapy after Intravenous t-PA versus t-PA alone for Stroke, "sin diferencias significativas en independencia funcional con terapia endovascular tras t-PA intravenoso comparado con t-PA intravenoso único".
3. NEMJ.org 8 de febrero, A Trial of Imaging Selection and Endovascular Treatment for Ischemic Stroke, "un patrón favorable de penumbra en neuroimagen no identificó a los pacientes que se beneficiarían de terapia endovascular para el ictus isquémico agudo, ni la embolectomía demostró ser superior al tratamiento standard"
4. NEMJ.org 8 de febrero, Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke - Still Unproven

¿Debería esto producir un efecto inmediato sobre el manejo del ictus? ¿Procede una ligera restricción de las indicaciones como prudente cuarentena hasta que la cosa se aclare? ¿O será mejor mantener las costumbres actuales mientras no se alcance el consenso universal? Se admiten propuestas.

Drenaje de senos maxilares y agujeros de Giraldés

En la pared interna de los senos maxilares se encuentran los orificios por donde se produce el drenaje de los mismos hacia las fosas nasales. Son dos. El primero de ellos es constante y, a través de infundíbulo, alcanza el hiato semilunar del meato medio y el otro, que frecuentemente no existe, se sitúa cercano a la parte media del meato medio. Joachim Albino Cardoso Casado Giraldés fue un cirujano y anatomista portugués y profesor de Cirugía en París, nacido en Porto en 1808 y fallecido en 1875 a causa de una septicemia que contrajo tras una lesión autoinfligida durante una autopsia. El doctor Giraldés analizó este punto de la anatomía y concluyó que el verdadero orificio del seno maxilar era el correspondiente al infundíbulo y no el otro, ya que en 100 cadáveres sólo encontró este último orificio 8 o 10 veces.
La reconstrucción en el plano coronal del estudio de tomografía computerizada que podéis ver más arriba muestra en la imagen de la izquierda los orificios de drenaje de ambos senos maxilares correspondientes al infundíbulo y en la imagen de la derecha sendos agujeros accesorios de drenaje llamados, en honor de Joachim Giraldés, agujeros de Giraldés.

Recomendaciones para el manejo de aneurismas intracraneales y hemorragia subaracnoidea (Guidelines for the management of intracranial aneurysms and subarachnoid haemorrage)

El habitual rastreo de la literatura neurocientífica nos acerca hoy a un auténtico tesoro bibliográfico. Cerebrovascular Diseases acaba de publicar las Guías para el manejo del aneurisma intracraneal y la hemorragia subaracnoidea de la Organización Europea del Ictus. Un trabajo exhaustivo que extrae  conocimientos sobre epidemiología, factores de riesgo y pronóstico de la hemorragia subaracnoidea y analiza el mejor manejo diagnóstico y terapéutico de los aneurismas cerebrales rotos y no rotos, todo ello bajo el prisma de la medicina basada en la evidencia. El artículo, de lectura obligada, pasa desde este momento a formar parte del arsenal intelectual que debe escoltarnos en la toma de decisiones surgidas en el manejo diagnóstico o terapéutico de los pacientes con hemorragia subaracnoidea y/o aneurismas cerebrales así como en la importante tarea preventiva e informativa. Desde mayo de 2012 disponíamos ya, gracias a Stroke, de las elogiables Guías para el manejo de la hemorragia subaracnoidea aneurismática de la AHA/ASA (American Heart Association/American Stroke Association). Aunque evidentemente el siguiente paso es comparar la letra pequeña de ambas guías con insana curiosidad para detectar la existencia de eventuales diferencias en las recomendaciones, no he querido demorar la publicación de esta entrada hasta ese momento. Quizá incluso con la esperanza de que os animéis a realizar conmigo ese ejercicio y lo comentéis en este foro. Ambas referencias bibliográficas son piezas de coleccionista. Si en vuestra actividad profesional tenéis relación con pacientes con hemorragia subaracnoidea y aneurismas cerebrales haceos a vosotros mismos el favor de leerlas.

Radiología y estilo de vida

No conozco las razones por las que el propietario de este vehículo lo ha decorado de la manera que podéis ver, no sé si su impulso viene motivado por una intensa relación profesional con el mundo de la Radiología o si se trata de una cuestión meramente estética. Tal vez está relacionado con alguna actividad empresarial o sea para uso estrictamente particular. Lo que sí sé es que el resultado es asombroso y que si el objetivo, además de la satisfacción personal, era llamar la atención y provocar la admiración del público, sin duda lo ha conseguido con creces. La Radiología y los Rayos X tienen un hueco en una estética algo excéntrica pero muy llamativa, que permite además que los que profesionalmente tienen relación con el mundo de la imagen diagnóstica, enarbolen en público una bandera que grite a los cuatro vientos su permanente idilio con la ciencia médica. Repito, ignoro las motivaciones del propietario y no sé si me atrevería a pasearme en esta joya, pero me encanta.


Fotografía titulada "X-Rayed!" de Les Chatfield
Vía Advance for Imaging and Radiation Oncology

Granulación aracnoidea gigante (Giant arachnoid granulation)

Hoy ilustramos con esta tomografía computerizada craneal una variante anatómica, la granulación aracnoidea gigante. Las principales características que nos ayudan a distinguirla de una lesión osteolítica con entidad patológica son la localización (que suele ser cercana a grandes senos venosos craneales) y la morfología de aspecto polilobulado (que algunos describen como parecido al de una coliflor). Aunque típicamente las granulaciones aracnoideas no producen alteración en la tabla externa, cuando su tamaño es suficientemente grande pueden producir osteolisis de la misma. Dejaremos hoy a un lado el aspecto de la granulación aracnoidea dentro del seno venoso cuya imagen puede plantear la duda de si existe o no una trombosis de senos. Abordaremos este tema cuando surja una mejor ocasión neurorradiológica. Mientras tanto un par de simpáticas referencias bibliográficas gratuitas:

Arachnoid granulations simulating osteolitic lesions in the calvarium

MRI of arachnoid granulations within the dural sinuses using a FLAIR pulse sequence

Resonancia musical magnética (Magnetic musical resonance)

Recordaréis todavía una entrada reciente de este blog titulada "Radiología en estado puro" que enlazaba con un videoclip musical ambientado en un mundo muy radiológico, en el que el espectador parecía haberse puesto las clásicas gafas-que-permiten-ver-todo-con-rayos-X. La ciencia evoluciona a gran velocidad y hoy tengo el gusto de compartir un si cabe más sorprendente videoclip. Poneos hoy las nuevas gafas-que-permiten-ver-todo-con-magnetismo y disfrutad del espectáculo. Sivu cantando "Better man than he" durante casi tres horas dentro de un ruidoso gantry y una técnica depurada "state of the art" bajo la dirección de Adam Powell dieron como resultado este corto de aire psicodélico basado en resonancia dinámica que a buen seguro interesará a todos los relacionados con el mundo de la neurorradiología y de la radiología en general. Minutos musicales.

Carcinomatosis leptomeníngea (Leptomeningeal carcinomatosis)

La carcinomatosis leptomeníngea es una temible complicación que empeora considerablemente el pronóstico de los pacientes oncológicos en los que se presenta. El estudio neurorradiológico mediante imagen por resonancia magnética que podéis ver pertenece a un paciente que estaba siendo tratado de un cáncer de pulmón. Las imágenes mostradas proceden de una secuencia T1 3D con contraste (arriba: en los tres planos del espacio; abajo: en el plano axial con corte grueso y proyección de máxima intensidad). Lo más característico es el realce lineal que dibuja el controno de las folias cerebelosas. He encontrado un buen artículo de revisión gratuito titulado "Meninges in cancer imaging" cuya lectura os recomiendo.

Terror radiológico de ficción (Fiction radiologic thriller)

Una obra maestra del terror de Radiología-ficción para frikis de los Rayos X. Este tráiler de animación con todo lujo de detalles se basa en un grupo de composiciones fotográficas realizadas con radiografías humanas y veterinarias. Si te engancha puedes contribuir adquiriendo las imágenes originales expuestas en la página de Hominid. 

Huevos e ictus (Eggs and stroke)

Si adoráis los huevos y pensáis que resultan poco saludables para vuestro sistema cardiovascular por representar una fuente importante de colesterol dietético os interesará el artículo que publica este mes el BMJ sobre consumo de huevos y riesgo de enfermedad coronaria e ictus cuya conclusión es que la ingesta de hasta un huevo diario no parece aumentar el riesgo de ictus (tampoco de enfermedad coronaria salvo en pacientes diabéticos). Un práctico artículo de acceso gratuito que te permitirá comerte algunos huevos de más sin remordimientos de conciencia. Otra publicación (no es la primera)  que alejará de tu mente la imagen de una yema de huevo con patas echando pienso de engorde a tus placas de ateroma. Una nueva perla dietético-epidemiológica para la colección. ¿Cuál será la próxima?

 Ictus isquémico de circulación anterior (ADC y DWI)

Quiste epidermoide intracraneal (intracranial epidermoid cyst)

Un par de reflexiones a propósito de esta resonancia magnética de un paciente con un quiste epidermoide intracraneal que se suma a los casos de Neurorradiología de neuroimagen.info (se muestran por orden las secuencias FLAIR, T2, difusión, mapa ADC, T1 y T1 con gadolinio).
Primera: el diagnóstico diferencial del quiste epidermoide intracraneal incluye clásicamente el quiste aracnoideo, aunque no siempre el contenido de un quiste epidermoide se parece mucho al líquido cefalorraquídeo en todas las secuencias convencionales (véase el ejemplo superior en que la señal del contenido del quiste no se suprime en la secuencia FLAIR). La imagen potenciada en difusión suele resultar de gran ayuda en el diagnóstico del quiste epidermoide intracraneal, cuyo contenido muestra hiperseñal en la mencionada secuencia.
Segunda: resulta sorprendente la capacidad de adaptación del tronco cerebral para soportar la compresión y la distorsión causadas por lesiones extraxiales ocupantes de espacio de crecimiento muy lento.
Finalmente una recomendación bibliográfica (no gratuita en esta ocasión) para no perder la costumbre. Si tenéis acceso a la revista European Journal of Radiology leed el artículo sobre lesiones no isquémicas que brillan en difusión titulado Diffusion weighted MR imaging in non-infarct lesions of the brain.

Vídeo 3D anaglifo en el neuroquirófano

Puede que recordéis una entrada de este mismo blog llamada "La videoteca del Neurocirujano". La colección de vídeos de Neurosurgery ha crecido hace pocos días con la incorporación de un vídeo del tratamiento quirúrgico de un aneurisma de arteria cerebral posterior parcialmente embolizado. El contenido, por supuesto muy meritorio, me interesa hoy menos que el continente. La novedad es que se trata de un vídeo en 3D. Lamentablemente no dispongo de unas gafas anaglíficas (de esas que tienen un filtro rojo para un ojo y uno cian para el otro ojo) para curiosear. Los que tenéis cierta edad y vivisteis vuestra infancia en España quizá recordéis, como yo, aquel día de Reyes del 84 en que Televisión Española (TVE) decidió obsequiarnos con la proyección (en abierto por supuesto, dado que no existía la televisión de pago) de un película en tres dimensiones. Anunciada a bombo y platillo, exigía la compra en los quioscos de unas gafas de cartulina para poder apreciar el efecto tridimensional. El telespectador se sentía tentado por el trailer promocional de la película, un western titulado "Fort Ti", en el que según creo recordar un indio violento con cara de pocos amigos arrojaba su tomahawk hacia el telespectador en un primer plano. Aquel acontecimiento suscitó una gran expectación. Sin embargo el auténtico despegue del cine tridimensional y, sobre todo, de la televisión tridimensional, es mucho más reciente y utiliza sistemas más sofisticados y aparentes. Al ver ese vídeo en Neurosurgery he sentido algo de nostalgia y ese vértigo de los tiempos. Lamento no haber conservado aquellas gafas, hoy piezas de colección, para poder apreciar en todo su esplendor este vídeo de Neurosurgery y los que vengan detrás. Tal vez acabe comprándome otras.

Fotograma de "Fort Ti"