La videoteca del neurocirujano (Neurosurgeon's video gallery)

Para todos los aficionados al cine, especialmente para los neurocirujanos, va la recomendación de hoy. Probablemente muchos de vosotros la conoceréis y algunos seáis ya asiduos visitantes, pero por si acaso permitidme sugeriros la colección de vídeos de Neurosurgery, más de 200 vídeos de visita gratuita. Déjate ayudar por estos fragmentos audiovisuales o, cuando menos, disfruta como televidente de interesantes técnicas quirúrgicas que los autores remiten a la revista como material complementario a sus artículos.

Osteonecrosis mandibular asociada a bifosfonatos (Biphosphonate associated mandibular osteonecrosis)

La osteonecrosis mandibular se ha asociado no hace mucho al tratamiento con bifosfonatos, sobre todo en pacientes oncológicos. Las imágenes de tomografía computerizada que os mostramos hoy corresponden a un paciente sometido durante más de un año a tratamiento con ácido zolendrónico por metástasis óseas de un carcinoma de próstata y en ellas se aprecia la existencia de un pequeño secuestro óseo en el reborde superointerno de la rama horizontal derecha de la mandíbula. Si queréis leer algo sobre la osteonecrosis mandibular asociada al tratamiento con bifosfonatos os sugiero esta entrada titulada "La osteonecrosis mandibular por bifosfonatos" del blog Quid pro quo y el siguiente artículo de AJNR

Cumpleaños feliz (Happy birthday)

La simple supervivencia en los tiempos que corren es un acontecimiento digno de celebración. Este blog cumple hoy dos años. Dos años intentando evitar estridencias y con la sensación de ser leído por un número creciente y nada desdeñable de lectores (nada desdeñable desde el punto de vista de un bloguero accidental y aficionado, todavía sorprendido por el alcance de internet y la explosión de las redes sociales). En estos dos años ha habido bandazos poco perceptibles, discretos cambios de rumbo producidos por la experiencia de habitar un ecosistema virtual en continua evolución y, por qué no decirlo, también por la evolución de la relación entre el blog y su autor. Sigo intentando moldear la vasija de la mejor manera posible para satifacción propia y entretenimiento ajeno. Otra vez me presento aquí para agradecer vuestra atención y también para estimular vuestra participación. Esta vez en el segundo aniversario del nacimiento de la criatura. Dos años de supervivencia. No es poco.

Historia de la Neurorradiología (History of Neuroradiology)

Si tras haber leído la entrada anterior "Érase una vez... la Neurorradiología" no han quedado satisfechas todas vuestras inquietudes históricas estáis de suerte. Es el momento de aprovechar la ocasión que nos brinda la American Society of Neuroradiology con la colección especial titulada: "Historia de la Neurorradiología: Asociación Americana de Neurorradiología y Revista Americana de Neurorradiología" (History of Neuroradiology: American Society of Neuroradiology and American Journal of Neuroradiology). Una excelente selección de artículos publicados en varias revistas entre 1961 y la actualidad, que aborda aspectos históricos de la Neurorradiología norteamericana y mundial, realizada con el pretexto de la celebración del quincuagésimo aniversario de la American Society of Neuroradiology (ASNR) por su editor jefe Mauricio Castillo, para los paladares más exigentes. La historia de la Neurorradiología y los aspectos biográficos más relevantes de las personalidades más influyentes en su creación y desarrollo ya disfrutan de un hogar digital. Obsequiémosles con una calurosa visita de vez en cuando.

ASNR 50th Anniversary

History of Neuroradiology: ASNR and AJNR

Collection Editor: Mauricio Castillo

"Érase una vez... la Neurorradiología" (Once upon a time ... Neuroradiology)

De vez en cuando, volver la vista atrás para ver el camino recorrido nos permite darnos cuenta de cómo hemos cambiado, nosotros y nuestras técnicas (algunas encerradas ya para siempre entre bolitas de alcanfor en el baúl de los recuerdos). Afortunadamente siempre aparece algún abuelo cebolleta que nos alegra con sus historias de aquellos tiempos heroicos en los que no existía la resonancia magnética ni la tomografía computerizada, aquellos tiempos en que para diagnosticar un hematoma epidural había que hacer una angiografía cerebral. Unos tiempos que muchos de nosotros no hemos vivido y los demás casi han olvidado, pero que nos gusta imaginar con la ayuda algún veterano o, como en este caso, alguna publicación con aroma a anticuario. La lectura que os recomiendo hoy,  publicada en AJNR en enero de 2012, es una lectura placentera, un cuento clásico, un fresco histórico sobre la Neurorradiología, para que os abandonéis a vuestra imaginación o a vuestros recuerdos. Sólo le falta empezar por "Érase una vez.."

Neuroradiology Back to the Future: Brain Imaging

E.G. Hoeffner, S.K. Mukherji, A. Srinivasan, and D.J. Quint

AJNR Am J Neuroradiol 2012 33: 5-11

Algunos peligros de la resonancia magnética (Some magnetic resonance risks)

La resonancia magnética es una máquina poderosa, casi mágica, que permite ver un hombre (algunos añadirían "y una mujer") por dentro, sin necesidad de cuchillo ni serrucho. Es una máquina imponente, majestuosa, atronadora. Es un prodigio del ingenio humano con un corazón magnético. Un enorme imán que permite alojar una persona en su interior para escudriñar su anatomía hasta la obsesión y localizar e identificar la enfermedad que le preocupa. Pero también es temible. Si habéis entrado alguna vez en una sala de resonancia magnética sabéis a qué me refiero. No sólo puede inutilizar cualquier tarjeta magnética o dispositivo electrónico que hayáis olvidado extraer de vuestros bolsillos (o que llevéis integrado en vuestro cuerpo), sino que puede hacer salir volando como un proyectil cualquier cosa metálica que no esté bien sujeta y hacerla viajar a gran velocidad y con trayectorias más que caprichosas por el interior del túnel donde podría encontrarse un paciente. En los dos vídeos que podéis ver a continuación encontraréis la demostración gráfica de algo que todos comprendemos, algunos hemos notado, y pocos han sufrido: la potencia que puede llegar a tener un imán. En estos casos por fortuna el experimento es voluntario y no hubo paciente cerca, pero después de verlos me resulta más fácil comprender el peligro que puede representar entrar con un llavero o un destornillador en la sala de resonancia si hay un paciente acostado dentro, por no hablar de un objeto más pesado o voluminoso. Quién sabe si en un futuro... podremos hacerla sin imán.

Atresia coanal unilateral (unilateral choanal atresia)

El paciente adulto joven cuyas imágenes podéis ver mas arriba padece una atresia membranosa de coana derecha con estenosis ósea. Nótese la asimetría de la porción posterior de ambas fosas nasales con las dimensiones de la fosa nasal derecha muy disminuidas  (corte coronal oblicuo de TC mostrado a la izquierda) y el acúmulo de moco, con un nivel hidroaéreo con pequeñas burbujas en su superficie, en la porción declive de la fosa nasal derecha (corte transversal de TC mostrado en la imagen de la derecha). Una membrana de tejido blando presente desde el nacimiento impide la comunicación de la fosa nasal derecha con la rinofaringe. La atresia coanal unilateral puede pasar desapercibida hasta la edad adulta, sin embargo cuando es bilateral suele diagnosticarse tempranamente porque compromete la función respiratoria del recién nacido.

La lámpara de rayos X (X ray lamp)

El diseño puede parecer un poco friki, pero en mi opinión está muy lejos de serlo. Muy al contrario posee una valiosa originalidad no exenta de cierta elegancia. Otra cosa bien diferente es si la pantalla dejará pasar suficiente cantidad de luz, aunque para según que ambiente puede resultar idónea. Podéis ver otra imagen de este curioso diseño de Sture Pallarp en apartment therapy. Evidentemente esta entrada no es neurorradiológica, pero en mi descargo puedo señalar la posibilidad de utilizar imágenes de RM o TC del sistema nervioso. Es una excusa. Seguro que más de uno ya estará pensando en ponerse manos a la obra. No dejéis de contárnoslo.

Cinta adhesiva, triboluminiscencia y rayos X (sticky tape, triboluminescence and X-ray)

Una curiosidad: al desenrollar la cinta adhesiva se producen rayos X. Tranquilos, eso sólo ocurre en unas condiciones muy concretas que no se dan en el uso normal. Pero en esas condiciones, que incluyen el requisito de que la cinta adhesiva debe estar al vacío, la cantidad de rayos X que se pueden llegar a producir son suficientes para obtener una radiografía. El fenómeno se llama triboluminiscencia de rayos X y lo ha demostrado un grupo de investigadores de la Universidad de California, Los Angeles. Lo publicaron hace algún tiempo en Nature. El experimento queda plasmado gráficamente en este vídeo para deleite de curiosos como vosotros. Supongo que, en especial, para aquellos acostumbrados a producir rayos X con sofisticadas máquinas que utilizan corriente eléctrica de alto voltaje, es decir radiólogos y otros especímenes parecidos. Sorprendente.

Nature 455, 1089-1092

Correlation between nanosecond X-ray flashes and stick–slip friction in peeling tape

Carlos G. Camara, Juan V. Escobar, Jonathan R. Hird & Seth J. Putterman

El espejo mágico (Magic mirror)

Para los amantes de la tecnología vaya este vídeo de demostración sobre el Magic Mirror, sistema que utiliza la realidad aumentada para superponer sobre la figura del individuo, con ayuda del dispositivo Kinect, imágenes integradas procedentes de estudios tomográficos tridimensionales. Una ingeniosa idea cuya primera y más inmediata, pero no única, aplicación es el estudio de la Anatomía. Una ingeniosa idea que nos teletransporta y dispara nuestra imaginación hacia mundos imagenológicos futuribles de un atractivo sobrecogedor. Más abajo un fragmento de la película de 1990 Desafío total (Total recall) que hace 22 años estimulaba la imaginación de los espectadores con su profético escáner aeroportuario. Realidad y ficción imbricadas hasta la confusión. La imaginación al poder.

Los peligros de la manipulación quiropráctica (Chiropractic manipulation risks)

Una nueva referencia bibliográfica viene a unirse a la colección que alerta de los peligros de la manipulación quiropráctica de la columna cervical. La quiropraxia es una medicina alternativa que utiliza o pretende utilizar la manipulación ósea, articular o de los tejidos blandos, en particular de la columna vertebral, para tratar o prevenir afecciones del sistema nervioso y musculoesquelético. No entraremos en profundas disquisiciones sobre la utilidad o la base científica de la manipulación vertebral. Pero conviene una puntualización sobre su seguridad. Existen abundante referencias bibliográficas que asocian la aparición de disección en arterias del cuello (particularmente numerosas en arterias vertebrales) con el antecedente de manipulación quiropráctica de la columna cervical en las horas o días anteriores. La consecuencia de una disección de una arteria carótida o vertebral puede ser un ictus si el compromiso del flujo arterial es suficiente, a veces con un resultado catastrófico. La mayoría de las disecciones arteriales cervicales no están asociadas a tratamientos quiroprácticos pero la manipulación vertebral ha sido reconocida por muchos autores como factor de riesgo para la disección de arterias cervicales (y suena creíble, sobre todo para las arterias vertebrales, dada su disposición) por lo que no parece demasiado exagerado poner la técnica en cuarentena mientras no se demuestre que el beneficio esperado supera con creces el riesgo asumido.

J Neurosurg. 2011 Dec;115(6):1197-205. Epub 2011 Sep 16.

Craniocervical arterial dissections as sequelae of chiropractic manipulation: patterns of injury and management.

Albuquerque FC, Hu YC, Dashti SR, Abla AA, Clark JC, Alkire B, Theodore N, McDougall CG.

Metformina y contraste iodado (Metformin and iodinated contrast)

Todavía no está resuelta la vieja polémica sobre las recomendaciones a pacientes que, estando a tratamiento con metformina, son sometidos a una prueba radiológica que suponga la administración intravenosa de un contraste iodado. La metformina, un hipoglucemiante oral que ayuda a algunos diabéticos a controlar su enfermedad, parece incrementar el riesgo de acidosis láctica tras la administración de contrastes iodados, sobre todo en pacientes con problemas de función renal. En 1998 la recomedación del ACR (American College of Radiology) consistía en suspender la metformina en el momento del procedimiento y reinstaurarla tras 48 horas sólo tras comprobar la normalidad de la función renal. Se abandonaba así la vieja recomendación de suspender la metformina 48 horas antes de la administración intravenosa del contraste iodado. En el año 2010 la ACR elabora una nueva guía, ligeramente más compleja, cuyas recomendaciones se basan en la existencia o no de alteraciones en la función renal y comorbilidades (insuficiencia hepática, alcoholismo, insuficiencia cardíaca, isquemia miocárdica o muscular periférica y sepsis o infección severa) que tiene la ventaja o el inconveniente de ser más interpretable que la anterior (razón por la cual algunas instituciones, por ejemplo el Departamento de Radiología e Imagen Biomédica de la Universidad de California San Francisco, prefirieron seguir utilizando las recomendaciones previas). Otras instituciones elaboran sus propias guias. Pero existen discrepancias entre las recomendaciones de unas y otras instituciones. Para los que quieran profundizar un poco en la polémica o aclarar su punto de vista, la neuroimagen sugiere hoy la lectura de un interesante artículo enfocado desde la Medicina Basada en la Evidencia que unos investigadores australianos publican en Radiology en enero de 2010, en el que hacen una revisión crítica y una comparación de cinco guías actuales para el uso de medios de contraste iodados en pacientes que toman metformina, poniendo de manifiesto una serie de inconsistencias que inducen a pensar que esta cuestión todavía no está zanjada.

January 2010 Radiology, 254,261-269.

Systematic Review of Current Guidelines, and Their Evidence Base, on Risk of Lactic Acidosis after Administration of Contrast Medium for Patients Receiving Metformin

Stacy K. Goergen, Gregory Rumbold, Gregory Compton,Claire Harris

Quistes de Tarlov (Tarlov cysts)

Mucho ha llovido desde que Isadore Max Tarlov (neurocirujano estadounidense, 1905-1977) publicó su primera descripción de los quistes perineurales de raíces espinales que todavía hoy conservan su nombre (Tarlov IM. Perineurial cyst of the spinal nerve roots. AMA Arch Neurol Psychiatry. 1938;40:1067–1074). Y sin embargo esta polémica y misteriosa alteración sigue constituyendo frecuentemente un incómodo hallazgo en estudios de resonancia magnética de la columna. Tratar de certificar o descartar que una lumbalgia baja o una lumbociatalgia es consecuencia de la existencia de uno o más quistes de Tarlov puede resultar aventurado. Y la necesidad y el pronóstico de un eventual tratamiento quirúrgico puede verse impregnada por una dosis considerable de incertidumbre con el consiguiente desasosiego de paciente y cirujano. Afortunadamente el tamaño, la localización y las manifestaciones clínicas pueden ayudar a establecer un veredicto de culpabilidad, pero no hay que olvidar que la mayoría de las veces los quistes de Tarlov constituyen un hallazgo casual en pacientes asintomáticos o con síntomas atribuíbles a otras alteraciones.

Si os interesa el tema os sugiero la lectura del siguiente artículo que ni es actual ni es la publicación original de 1938 pero tiene el encanto de estar firmada por Tarlov, y un atractivo sabor añejo.

Tarlov IM. Spinal perineurial and meningeal cysts. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1970 Dec;33(6):833-43.

Entendiendo el concepto de Resonancia Magnética (Understanding the Magnetic Resonance concept)

Entender la Resonancia Magnética no es tarea fácil. Se necesita unos conocimientos de  Física que no forman parte del bagaje científico de todo el mundo. El magnetismo parece tan complicado como espectacular. Los que trabajamos con imágenes de resonancia magnética, sea o no en Neurorradiología, tratamos de integrar nuestro conocimiento parcial sobre sus principios físicos en una especie de fábula algo superficial que nos permite tener la sensación de que sabemos cómo funciona la máquina con la que convivimos. Si escarbamos un poco nos damos cuenta de que la fábula posee algunas fisuras que no son fáciles de rellenar. La red es una fuente inagotable de recursos compartidos que nos ayuda a mejorar en el conocimiento individual y colectivo. Es una turbina que acelera el progreso de la humanidad. Y en este caso nos proporciona a nosotros, minuciosos restauradores de muebles antiguos, pequeños trocitos de cera con los que ir rellenando esas fisuras. Hoy la neuroimagen comparte con vosotros tres pequeños trocitos de cera. Tres tesoros audiovisuales que ayudan a entender (una imagen vale más que mil palabras) el fenómeno físico de la resonancia magnética. Son tres piezas complementarias del mismo rompecabezas. Sólo tres piezas. Pero tres piezas magistrales.

En la primera podemos ver el fenómeno de la resonancia magnética sobre una brújula (dejando aparte el aspecto nuclear y trabajando en dos dimensiones). Los otros dos son la representación gráfica del T1 y el T2. Espero que os gusten.

El cambio necesario del Dr. House (The necessary change of Dr. House)

Hoy la neuroimagen se adhiere como una lapa a la iniciativa "mírame, diferénciate" en favor de la humanización de las profesiones sanitarias. La era del viejo Dr. House toca a su fin. Se ha dado cuenta de que su falta de sensibilidad con los pacientes no se puede ver compensada con la mejor de las preparaciones técnicas. Es la hora del nuevo Dr. House. Se decidirá a completar su formación con un máster en humanidad cruzando los dedos para que la influencia de su vida pasada no perjudique a cientos de jóvenes médicos o estudiantes de medicina y consecuentemente a sus pacientes o futuros pacientes. Aprenderá a disfrutar de una relación médico-paciente menos impersonal y más respetuosa, quién sabe si incluso más solidaria. Sus pacientes le sonreirán y hablarán bien de él. Se sentirán agradecidos incluso en el caso de que su problema no tenga solución. "Mírame, diferénciate" es un grito de desesperación, una desgarradora petición de ayuda y una exigencia moral. Y deberíamos estar en condiciones de exigir que en nuestros trabajos se faciliten las condiciones para que podamos aplicar los principios que lleva implícitos, aunque eso supusiese un notable incremento del gasto sanitario.