neurorradiología

28 jun. 2017

Sobre malformaciones arteriovenosas cerebrales

AVM
Una referencia bibliográfica de primer nivel sobre malformaciones arteriovenosas cerebrales. La revista Stroke acaba de publicar un interesante análisis de la Asociación Americana del Corazón/Asociación Americana del Ictus sobre las malformaciones arteriovenosas cerebrales que concluye con la emisión de una serie de recomendaciones sobre su manejo terapéutico. Un documento de referencia y de colección. El artículo se titula Management of Brain Arteriovenous Malformations: A Scientific Statement for Healthcare Proffesional From the American Heart Association/American Stroke Association. 

De postre añado un comentario editorial del Journal of Neurosurgery sobre el estudio ARUBA  publicado en febrero.

La imagen que se muestra es una interpretación de volumen de una angiografía rotacional de una malformación arteriovenosa nidal dependiente de ramas de la arteria cerebral media y con drenaje venoso superficial.

20 jun. 2017

Hemocromatosis

Hemocromatosis

La solución al caso problema Neurorradiología nº 7 es hemocromatosis como fue brillantemente deducido en el comentario. La hiposeñal difusa en secuencias T2 y FLAIR de la adenohipófisis que se puede ver en la resonancia magnética mostrada más arriba, esta vez en el plano sagital, es secundaria al depósito de hierro en un paciente que sufre panhipopituitarismo y en cuyos antecedentes figura, entre otras comorbilidades varias, el diagnóstico de hemocromatosis. Más abajo mostramos para comparar la señal en secuencias T2 Y FLAIR de una hipófisis normal.

Hipófisis normal

13 jun. 2017

Neurorradiología caso problema nº 7

Neurorradiología caso problema nº 7

Neurorradiología caso problema nº 7: resonancia magnética cerebral de paciente de aproximadamente 60 años con hipoituitarismo y algún dato más que me permitiréis reservarme de momento. Se muestran reconstrucciones coronales sobre la silla turca de las secuencias 3D T2 y 3D FLAIR.

24 may. 2017

Otosclerosis fenestral bilateral

Otosclerosis fenestral bilateral

otosclerosis
Otosclerosis fenestral bilateral. Haz click en esta imagen para verla completa


otosclerosis detalle





Neurorradiología caso problema nº 6: Otosclerosis fenestral bilateral. Con el material gráfico disponible para el lector no era sencillo identificar los pequeños focos otospongióticos presentes en los márgenes anteriores de ambas ventanas ovales (hay que tener en cuenta la desventaja en las condiciones de visualización de los lectores respecto al autor, que dispone de una magnífica estación de trabajo y el estudio completo). Aún así estos no han pasado desapercibidos para algunos agudos diagnosticadores. Con un poco de zoom en la imagen del medio (para verla completa hay que hacer click en ella) y con un reformateo oblicuo en el plano del estribo en la imagen inferior se hace muy evidente la existencia de dichas lesiones radiolucentes características de otosclerosis fenestral bilateral en fase inicial. Normalmente la otosclerosis suele ser un diagnóstico clínico para el que no suele ser necesario realizar estudios de imagen, no obstante se suele recurrir a ellos si existen dudas razonables sobre la naturaleza de una hipoacusia. Como lectura recomendada sugerimos el siguiente artículo del AJNR: Imaging in otosclerosis: A pictorial review. Enhorabuena a los acertantes y gracias una vez más a todos los participantes.

16 may. 2017

Neurorradiología caso problema nº 6

Neurorradiología caso problema nº 6



Se trata de la tomografía computerizada de una mujer de 42 años con hipoacusia de transmisión derecha y normoacusia izquierda. Reflejos casi ausentes en oído derecho. Un consejo: poned el vídeo a pantalla completa. Podéis sugerir diagnósticos en los comentarios (este caso se presta poco a la respuesta múltiple). Y podéis sugerir más de un diagnóstico. Una vez más gracias por vuestra participación.

28 abr. 2017

Migraña

migraña



Neurorradiología caso problema nº 5: efectivamente, como la mayoría de los participantes han supuesto, se trata de la resonancia magnética de un paciente durante una crisis de migraña. La dilatación venosa en la región temporoccipital izquierda unida a la ausencia de hallazgos en el resto del estudio (incluyendo una secuencia T1 tras la administración de contraste paramagnético y secuencias angiográficas) nos sugiere fuertemente este diagnóstico. La imagen potenciada en susceptibilidad es la más sensible para detectar estas alteraciones venosas. Como sugerencia de lectura el siguiente informe de dos casos parecidos al nuestro: Susceptibility-Weighted Imaging in Migraine with Aura. Gracias por participar.


Respuestas recibidas
Respuestas recibidas



25 abr. 2017

Neurorradiología caso problema nº 5

Neurorradiología caso problema nº 5


Neurorradiología caso problema nº 5: paciente varón joven que busca atención médica urgente por dificultad para la lectura y el habla, cefalea holocraneal intensa, náuseas y bradiqpsiquia. Mostramos imágenes de magnitud postprocesadas de la secuencia potenciada en susceptibilidad de la resonancia magnética que se le realizó. El resto del estudio (que incluyó angioRM venosa, angioRM 4D, y T1 3D con contraste) no mostró anormalidades significativas. 

Las respuestas son anónimas, se puede enviar más de una respuesta y en el momento del envío se pueden consultar los resultados provisionales. El que lo desee puede razonar su respuesta en los comentarios. 


20 abr. 2017

Múltiples raíces conjuntas

raíces conjuntas

raíz conjunta L4-L5 dcharaíz conjunta L5-S1 izquierda



La solución al caso problema nº 4 de neurorradiología es: múltiples raíces conjuntas. Concretamente raíz conjunta L4-L5 derecha y L5-S1 izquierda, como se aprecia en la interpretación de volumen y en las reconstrucciones coronales curvas mostradas. La raíz conjunta es una variante anatómica en la que dos raíces emergen hacia sus respectivos forámenes a través de un manguito radicular común y produce una asimetría del saco tecal que puede llevarnos a pensar que existe algún tipo de patología, especialmente hernias discales. Como lectura recomendada la siguiente "clinical features of conjoined lumbosacral nerve roots versus lumbar intervertebral disk herniations".

Un 56 % de los que habéis tenido a bien aventurar una respuesta disteis en el clavo. Podéis consultar los resultado provisionales inmediatamente después de enviar vuestra respuesta haciendo click en "see previous responses". Por supuesto las respuestas son anónimas. Aprovecho la ocasión para agradecer cualquier aportación bibliográfica que queráis añadir en los comentarios que, a buen seguro, enriquecerá el contenido del blog.


Respuestas recibidas




17 abr. 2017

Neurorradiología caso problema nº 4

Neurorradiología caso problema nº 4
Neurorradiología caso problema nº 4, paciente joven con dolor lumbar mecánico se presenta TC lumbar. Siguiendo la sugerencia de un lector propongo hoy cinco opciones para que elijáis la que más se ajusta a vuestra opinión que, por supuesto, podéis aclarar o extender en los comentarios a la entrada.





6 abr. 2017

Arteria subclavia derecha aberrante

subclavia derecha aberrante RM
subclavia derecha aberrante coronal

subclavia derecha aberrante TC
La solución al caso problema de neurorradiología nº 3 es arteria subclavia derecha aberrante, la malformación más frecuente del arco aórtico. No es estrictamente neurorradiológico, es más bien vascular, perdonadme la licencia. Fue un hallazgo incidental en una paciente joven que acudía por parestesias en miembros inferiores. La paciente no se quejaba de disfagia. Las flechas rojas señalan la arteria subclavia derecha aberrante cruzando por detrás del esófago (flechas verdes) hacia el lado derecho. Una reconstrucción coronal permite ver el trayecto arterial de izquierda a derecha y de abajo a arriba. La tomografía computerizada que muestro corresponde a otro paciente (la paciente anterior no disponía de TC torácica) y en ella podéis ver la porción proximal de la arteria subclavia derecha aberrante en el cayado aórtico (flechas rojas) pasando por detrás del esófago (flecha verde). Como lecturas recomendadas dos, la primera un bonito artículo sobre anomalías congénitas del arco aórtico y la segunda un artículo del AJR de 1966 titulado "arteria subclavia derecha aberrante: aspectos clínicos y radiológicos", básicamente ilustrado con esofagogramas, como recuerdo histórico. Una vez más agradezco vuestra participación y os recuerdo que podéis comentar no sólo para aportar ideas, sino simplemente para mostrar vuestra coincidencia con una hipótesis diagnóstica (aunque sea una aportación de otro lector) o, por supuesto, para mostrar vuestro desacuerdo, hacer una crítica o recomendar alguna otra lectura.

4 abr. 2017

Neurorradiología caso problema nº 3

Neurorradiología caso problema nº 3


Neurorradiología: caso problema nº 3, resonancia magnética de columna cervical, información clínica irrelevante. Hallazgo incidental. Gracias por vuestra participación.

31 mar. 2017

Hematopoyesis extramedular paraspinal

Hematopoyesis extramedular paraspinal
Las masas paravertebrales presentes en la resonancia objeto de nuestro caso problema número 2 corresponden a focos de hematopoyesis extramedular en un paciente con anemia hemolítica secundaria a esferocitosis hereditaria. Varios detalles orientaron el diagnóstico: el hecho de que fueran múltiples lesiones en localizaciones poco aleatorias, la ligera hiposeñal difusa en secuencia T1 de la médula ósea del esqueleto axial, el trastorno en el metabolismo del hierro (elevación de la ferritina) y, posteriormente, el descubrimiento del antecedente de enfermedad hematológica. Podéis leer la descripción de un caso similar en el siguiente enlace: Extramedullary Hematopoiesis at the Posterior Mediastinum in Patient with Hereditary Spherocytosis: A Case Report.

29 mar. 2017

Neurorradiología caso problema nº 2

Caso problema 2

Un nuevo caso problema. Se trata esta vez de un varón de unos 50 años remitido para estudio de masas paravertebrales descubiertas en otra exploración de imagen realizada por un aumento de la ferritina. Arriba se muestran imágenes potenciadas en T1 sin y con contraste y abajo T2 y T1 coronal. Se agradecen los comentarios. La solución próximamente.

28 mar. 2017

Quiste epidermoide intracraneal (intracranial epidermoid cyst)

Quiste epidermoide
Un par de reflexiones a propósito de esta resonancia magnética de un paciente con un quiste epidermoide intracraneal (se muestran por orden las secuencias FLAIR, T2, difusión, mapa ADC, T1 y T1 con gadolinio).
Primera: el diagnóstico diferencial del quiste epidermoide intracraneal incluye clásicamente el quiste aracnoideo, aunque no siempre el contenido de un quiste epidermoide se parece mucho al líquido cefalorraquídeo en todas las secuencias convencionales (véase el ejemplo superior en que la señal del contenido del quiste no se suprime en la secuencia FLAIR). La imagen potenciada en difusión suele resultar de gran ayuda en el diagnóstico del quiste epidermoide intracraneal, cuyo contenido muestra hiperseñal en la mencionada secuencia (flechas).
Segunda: resulta sorprendente la capacidad de adaptación del tronco cerebral para soportar la compresión y la distorsión causadas por lesiones extraxiales ocupantes de espacio de crecimiento muy lento.
Finalmente una recomendación bibliográfica para no perder la costumbre. Si tenéis acceso a la revista European Journal of Radiology leed este artículo sobre lesiones no isquémicas que brillan en difusión al que también podéis acceder en este enlace de ResearchGate: Diffusion weighted MR imaging in non-infarct lesions of the brain.

24 mar. 2017

Cutis verticis gyrata

caso problema

cutis verticis gyrata



El cutis verticis gyrata es un trastorno del cuero cabelludo en el que se produce una redundancia del mismo que se ondula formando crestas y valles, o mejor, circunvoluciones y surcos, adoptando una apariencia que recuerda a la del cerebro. Puede ser primario esencial, primario no esencial (asociado a una serie de trastornos mentales) y secundario a multitud de trastornos. En el caso de nuestro paciente se trata de un cutis verticis gyrata secundario a acromegalia por presencia de un adenoma hipofisario secretor de hormona de crecimiento (GH). La acromegalia ocurre cuando la secreción excesiva de GH comienza después del cierre de las epífisis (si ocurre antes se produce gigantismo, en el que la más evidente de las alteraciones es la talla excesiva). Algunos de los cambios orgánicos que se producen a consecuencia de la alteración hormonal se pueden identificar como propios del fenotipo acromegálico. Lógicamente la exploración tomográfica de la que obtuvimos la interpretación de volumen mostrada en el vídeo y la foto no se realizó para el estudio de la alteración dermatológica. En el topograma de la izquierda señalada por las flechas podemos ver la silla turca aumentada de tamaño como consecuencia del adenoma hipofisario. Una búsqueda en google nos devuelve numerosas imágenes de cutis verticis gyrata.
El gigantismo es un trastorno que se presta a múltiples comentarios históricos y literarios. Yo haré aquí mi homenaje a un gigante cinematográfico que me dejó impactado en mi infancia. Se trata de Richard Kiel, el actor que daba vida a un asesino apodado "Tiburón" en la película de James Bond 007 titulada "Moonraker", enemigo implacable (y a priori, desde los ojos de un niño, invencible) de James Bond, con la dentadura de acero y una estatura de 2,17 metros que hacía que el famoso espía pareciese un niño a su lado. Pues 35 años después del estreno de aquella película (hace sólo tres años) "Tiburón" falleció en un hospital donde estaba ingresado tras caerse de un caballo, a los 74 años. Siguió ligado a la saga James Bond protagonizando videojuegos de la misma hasta poco antes de su muerte.

Muchas gracias a todos los que habéis aportado vuestras propuestas diagnósticas, certeras o no, tanto aquí como en las redes sociales. Confieso que tenía dudas sobre si me quedaría sólo en esta aventura pero me ha sorprendido vuestra colaboración y también vuestro talento. Quizá se repita la experiencia, con diversos grados de dificultad. Aprovecho la ocasión para agradecer también a los que sistemáticamente demostráis vuestro apoyo al blog en las redes sociales mediante "likes" o "retweets", cada uno de ellos es un estímulo.

22 mar. 2017

Neurorradiología caso problema nº 1

cutis verticis gyrata sf
Os propongo un juego. En los próximos días, publicaré una entrada en relación con el caso cuyas imágenes muestro más arriba. Mientras tanto, si a alguien se le ocurre algún posible diagnóstico, ya sé que es difícil, que lo sugiera en un comentario en el blog (si esta opción no os gusta podéis comentarlo en cualquiera de las redes sociales en las que nos seguís). Me sacaré el sombrero si alguien acierta. La información clínica me la tengo que reservar de momento. Gracias por participar. Y si no participas, gracias de todos modos por leernos.


15 mar. 2017

Sobre aneurismas cerebrales rotos no tratados

aneurisma embolizado
Todos tenemos una sensación de gravedad ante una hemorragia subaracnoidea aneurismática y a nadie se le escapa la necesidad de tratar del modo que sea el aneurisma que la produce. De todos modos me sorprende un poco ver negro sobre blanco las tremendas cifras de mortalidad que un grupo de investigadores finlandés publica este mes (marzo de 2017) en Stroke. Las cifras alcanzan el 89% de mortalidad en un año en pacientes con peor grado clínico y el 75% en un año en pacientes con hemorragias más leves. Los datos se extraen de un período de 40 años entre 1968 y 2007. Es una referencia a tener en cuenta. El artículo se titula: Natural History of Ruptured but Untreated Intracranial Aneurysms. En la imagen superior se muestra la angiografía cerebral de un aneurisma de arteria comunicante anterior antes y después de su embolización.

14 mar. 2017

El gadolinio en el punto de mira

64_gadolinium
El viernes pasado, día 10 de marzo, el organismo regulador europeo European Medicines Agency emitió una nota en relación con los contrastes intravenosos basados en Gadolinio que incluye la recomendación de suspensión de la licencia de comercialización de cuatro moléculas lineales (ácido gadobénico, gadodiamida, ácido gadopentético y gadoversetamida, comercializados como MulitHance, Omniscan, Magnevist y Optimark, respectivamente) por la existencia de dudas respecto a posibles efectos perjudiciales sobre la salud, como consecuencia de su acumulación en algunas áreas del encéfalo, globus pallidus y núcleos dentados, que parece razonable asumir tras varias publicaciones al respecto. Quedarán en el mercado varias moléculas de estructura macrocíclica y alguna excepción relativa a moléculas de estructura lineal (un ácido gadopentético a muy baja concentración para inyección intraarticular y el ácido gadoxético a muy baja concentración para estudios hepáticos). La sugerencia de lectura de hoy es un artículo de diciembre de 2015: Toxicidad y Acumulación de Agentes de Contraste Basados en Gadolinio.



6 mar. 2017

Sobre la tía Minnie (Aunt Minnie)

neurofibromatosis tipo II

Casi todos los que sois radiólogos podéis omitir la lectura de esta entrada. La mayoría conoce a la tía Minnie, en español quedaría mejor decir, por ejemplo, la tía Juana. Aunt Minnie es hoy en día una de las páginas web de más éxito dentro de la comunidad radiológica mundial. Su sección más popular aborda cada día un caso radiológico como si se tratara de un pasatiempo o un sudoku que nos encontramos en la prensa diaria y que debemos ir resolviendo secuencialmente hasta llegar a la discusión final. Permite incluso la suscripción para que recibas cada caso en tu correo electrónico. Ni que decir tiene que incluye casos de neuroimagen. Por supuesto no es lo único. Si navegáis un poco por la página encontraréis muchos otros valiosos recursos radiológicos.

Los que no sois radiólogos debéis saber que una "tía Minnie" es, en Radiología, una constelación de observaciones que un radiólogo experimentado encuentra virtualmente patognomónica de una entidad, generalmente una enfermedad rara o inesperada. Viene a ser como el reconocimiento de un patrón de imagen basado en la experiencia de un observador que encuentra dificultades para transmitir verbalmente el razonamiento seguido hasta llegar a la conclusión diagnóstica. Este patrón subconsciente de reconocimiento es similar al que le ocurre a una persona que reconoce a un familiar (por ejemplo a su tía Minnie o a su tía Juana) entre un grupo numeroso de personas con las mismas características aunque le resulta difícil explicar con palabras las razones para esa identificación. Con el tiempo se ha ido extendiendo el concepto para referirse a cualquier grupo de hallazgos radiológicos patognomónicos de una enfermedad. Para muestra un botón: en la imagen superior podéis ver dos imágenes de la secuencia potenciada en T1 con contraste de la resonancia magnética de una paciente con neurofibromatosis tipo II. La existencia de schwannomas vestibulares bilaterales (flechas rojas) es virtualmente patognomónica de neurofibromatosis tipo II, ya no digamos si se le asocian meningiomas múltiples (flechas verdes). Esta imagen es una tía Minnie.

Pero ¿quién era la tía Minnie? O mejor ¿de quién era Minnie tía? O dicho de otra manera ¿quién era el sobrino de la tía Minnie?

Existen fundamentos para pensar que la tía Minnie no existió. Se ha atribuido la creación de la expresión a Ben Felson pero parece más acertado afirmar que fue acuñada por Edward B. Neuhauser y popularizada por Felson. En cualquier caso parece ser que ninguno de los dos poseía ninguna tía llamada Minnie. Parece que el Dr. Neuhauser puede haber extraído la expresión de alguna tradición oral de New England. A pesar de no haber existido, la tía Minnie se ha hecho tan famosa que radiólogos de todo el mundo utilizan su nombre con frecuencia para referirse a casos radiológicos con muy poco o ningún diagnóstico diferencial. Se ha publicado un libro de radiología titulado Aunt Minnie's Atlas and Imaging-Specific Diagnosis (Drs. Ford and Pope) y se ha creado la excelente página web titulada "AuntMinnie.com". El libro es lectura recomendada y amena para cualquier radiólogo o residente de Radiología. Y la página web ¿qué decir de la página web? Visitadla y veréis.






Mi agradecimiento a los responsables de AuntMinnie.com por la inclusión, hace ya algunos años, de un enlace a neuroimagen.info en su página, un honor.


aunt minnie link




Bibliografía:
1. Berlin L. Aunt Minnie’s atlas and imaging-specific diagnosis (bookreview). Radiology 1997; 204:278.
2. Felson B. Fundamentals of chest roentgenology. Philadelphia, Pa:Saunders, 1960
3. Teele RL, Griscom NT. Aunt Minnie (letter). Radiology 1998;208:829–830.
4. Berlin L. Aunt Minnie. (reply to letter) Radiology1998; 208:830
5. Hall FM, Griscom NT. Gestalt: radiology's aunt Minnie. AJR Am J Roentgenol. 2008 Oct;191(4):1272.
6. Applegate KE, Neuhauser DV. Whose Aunt Minnie? (letter) Radiology 1999;211 : 292

1 mar. 2017

Seguridad en resonancia magnética

rx torax holter

A muchos de vosotros os sonará el nombre de Frank G. Shellock. Es el gurú mundial de la seguridad en resonancia magnética. Ha sabido potenciar su carrera profesional, repleta de méritos, mediante la creación y mantenimiento de una página web llamada MRIsafety, conocida internacionalmente y visitada por gran parte de la comunidad radiológica cuando surge cualquier duda relativa a la seguridad de un paciente en el entorno de la resonancia magnética. Su lista masiva de dispositivos médicos evaluados in vitro y clasificados según su seguridad puede ayudar a resolver una buena parte de los conflictos que pueden surgir en pacientes que tienen implantado algún dispositivo médico y que necesitan realizarse una resonancia magnética. Por supuesto que dispositivos de fabricación y comercialización reciente poseen en su hoja de especificaciones las recomendaciones de seguridad pertinentes pero muchas veces no disponemos de la información en el momento en que la necesitamos o no estamos seguros del modelo, problema que empeora si se trata de un dispositivo antiguo o desconocido. MRIsafety supone una inestimable ayuda en la práctica diaria a la hora de decidir si se puede o no se puede hacer una resonancia magnética a un paciente. No es la primera vez que la recomiendo, pero creo que merece la pena recordarla. Las imágenes que acompañan el texto corresponden a una radiografía de tórax de un paciente con un holter implantable Medtronic Reveal, condicional para resonancia magnética. La flecha en la imagen inferior señala una marca radiopaca ("RAB") identificativa del modelo.


holter implantable

25 feb. 2017

Cordales impactados (más dientes)

cordales impactados

En relación con la anterior entrada "lesión lítica periapical (dientes! dientes! ...)" traigo hoy al archivo neuroimagen un reformateo curvo mandibular (al más puro estilo ortopantomográfico) obtenido a expensas de una secuencia T2 3D de una resonancia cerebral de un paciente joven en la que se aprecia una impactación de los cordales inferiores en la raíz de los segundos molares, además de patología inflamatoria en senos maxilares. Vuelvo a reproducir el enlace al fantástico artículo objeto de la entrada anterior para los que no la hayan leído "Dientes, lo que los radiólogos deberían saber".

21 feb. 2017

Lesión lítica periapical (dientes! dientes!, ...)


lesión lítica periapical

lesión lítica periapical 2
Durante el período de tiempo que llevo dedicado a esta profesión he podido ver como la Radiología Odontológica se ha ido alejando de los servicios de Radiología de los hospitales para aterrizar en las clínicas odontológicas. Máquinas sofisticadas, casi impensables hace unos años fuera de los servicios de Radiología, se instalan en clínicas odontológicas con una frecuencia creciente. El interés de los radiólogos por la patología dentaria ha disminuido y las posibilidades de una buena formación en esa materia se han ido reduciendo para los radiólogos y creciendo para los odontólogos. Pero los dientes se incluyen muchas veces en el campo de visión de las imágenes que adquirimos en nuestras exploraciones y a veces nos encontramos con hallazgos radiológicos en materia odontológica, bien relacionados con el sufrimiento del paciente o bien de forma incidental, cuyo diagnóstico puede ayudar a mejorar los síntomas de un paciente en el primer caso o prevenir males mayores en el segundo. Esto ocurre frecuentemente en exploraciones tomográficas de cabeza y cuello (resonancia y tomografía computerizada). Como en las imágenes que os muestro más arriba, una TC de senos paranasales en la que se observa una lesión lítica periapical del incisivo medial superior izquierdo. O como en la imagen inferior diagnóstica de caries interproximales.

Caries interproximal

Hago estas reflexiones a propósito de un artículo estupendo publicado en Radiographics en diciembre de 2012, que recomiendo encarecidamente, y que constituye una visita breve pero magistral a la Radiología Odontológica. El artículo es gratuito y se titula "Dientes: lo que los radiólogos deberían saber".


16 feb. 2017

Degeneración olivar hipertrófica

Triángulo de Guillain-Mollaret


En una entrada anterior compartía con vosotros el enlace al artículo titulado "Imagen por resonancia magnética en la degeneración olivar hipertrófica", publicado en diciembre de 2015 en la revista "Radiología", que revisa los hallazgos de neuroimagen de cinco casos de degeneración olivar hipertrófica. Transcurrido el período de acceso gratuito al artículo he decidido compartir una copia del manuscrito aceptado para publicación para que podáis acceder a él de forma gratuita. Este artículo es una de las cinco citas bibliográficas del capítulo dedicado a la degeneración olivar hipertrófica en la tercera edición del libro Brain de Osborn de la colección Diagnostic Imaging





Imagen por resonancia magnética en la degeneración olivar hipertrófica

Blanco Ulla, M; López Carballeira, A; Pumar Cebreiro, JM.

Servicio de Radiología. Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela

Resumen
Objetivo
Repasar los mecanismos fisiopatológicos de la degeneración olivar hipertrófica, prestando atención a los aspectos epidemiológicos y clínicos, y sobre todo a los hallazgos de imagen.
Material y métodos
Se revisaron 5 pacientes diagnosticados de degeneración olivar hipertrófica en nuestro centro entre los años 2010 y 2013, analizando los aspectos clínicos, epidemiológicos y radiológicos relevantes.
Resultados
En todos los casos se vio una hiperintensidad en los núcleos olivares inferiores en las secuencias FLAIR y T2. Las secuencias potenciadas en T1 no mostraron alteraciones de señal ni tampoco se observó realce tras inyectar contraste intravenoso. En los casos en los que se realizó una secuencia de difusión, no hubo alteraciones significativas. Salvo en un paciente, en el que presumiblemente no había pasado el tiempo necesario, en todos los restantes se vio una hipertrofia olivar. Las alteraciones fueron bilaterales en dos de los cinco individuos. En solo un caso las manifestaciones clínicas fueron típicas.
Conclusión
Dado que los pacientes pueden no presentar manifestaciones clínicas atribuibles a la degeneración olivar hipertrófica, resulta importante reconocer los signos radiológicos característicos.
Palabras clave:
Resonancia Magnética; Tronco Cerebral; Degeneración Olivar Hipertrófica; Núcleo Olivar; Núcleo Rojo; Núcleo Cerebeloso; Bulbo Raquídeo; Cerebelo.


Introducción
La degeneración olivar hipertrófica (DOH) es una entidad patológica poco frecuente caracterizada por una degeneración transináptica secundaria a lesiones en el tracto dento-rubro-olivar o “Triángulo de Guillain-Mollaret”, descubierto en 1931 por Guillain y Mollaret (1). La expresión “degeneración neuronal transináptica” hace referencia a la alteración de un grupo de neuronas cuando un proceso destructivo interrumpe la mayoría de sus impulsos aferentes (2). La degeneración puede ocurrir en otras localizaciones, pero la DOH ha sido considerada un tipo morfológico único en el que se produce hipertrofia de las neuronas degeneradas (3). Las lesiones de esta vía son causadas con más frecuencia por enfermedad de origen vascular (isquémica o hemorrágica) pero también puede hacerlo la traumática, tumoral, manipulación quirúrgica, infecciones, enfermedades desmielinizantes o degenerativas (4). Un porcentaje de casos, que en alguna serie está en torno al 40%, es de causa desconocida o sin lesión visible. Presentamos una serie de 5 pacientes con degeneración olivar hipertrófica, haciendo hincapié en los aspectos epidemiólogicos y clínicos, y en los hallazgos en resonancia magnética (RM).

Material y métodos
La vía dento-rubro-olivar (fig.1) conecta el núcleo rojo del mesencéfalo, el núcleo olivar inferior del bulbo raquídeo y el núcleo dentado contralateral del cerebelo. Fibras originadas en el núcleo rojo descienden a través del tracto tegmental central hasta alcanzar el núcleo olivar inferior ipsilateral. A su vez, la oliva proyecta fibras al núcleo dentado contralateral a través del pedúnculo cerebeloso inferior, cruzando la línea media a la altura del núcleo olivar inferior. Para completar el triángulo, fibras eferentes del núcleo dentado ascienden a través del pedúnculo cerebeloso superior y se decusan hasta hacer sinapsis en el núcleo rojo contralateral (4-15). La DOH es producida por lesiones que afectan al tracto tegmental central o a la vía dento-rubral del Triángulo de Guillain-Mollaret, que son las que van a producir la desconexión olivar (16). Hemos revisado los aspectos clínicos, epidemiológicos y radiológicos relevantes de 5 pacientes diagnosticados de DOH en nuestro centro entre los años 2010 y 2013.
Todos ellos fueron estudiados con RM, dos para control de la enfermedad de base (ependimoma y hemorragia protuberancial), y tres por presentar síndromes clínicos (síndrome cerebeloso y deterioro cognitivo).

Los estudios se hicieron en un equipo Siemens MAGNETOM Symphony Maestro Class 1,5T (Siemens Medical Systems, Erlangen, Alemania). En cuatro pacientes se realizaron secuencias FLAIR axial, T2 axial, T1 axial sin y con contraste intravenoso, y difusión con mapa de coeficiente de difusión aparente. En el quinto se realizó una RM de base de cráneo con secuencias T2 axial, T2 axial de alta resolución, y T1 axial y coronal con contraste intravenoso. Las imágenes fueron revisadas prestando especial atención al tamaño y la señal de las olivas bulbares, así como a la localización de la lesión causante.

Todos los pacientes fueron examinados por un neurólogo, y tres de ellos también por un neurocirujano. Se les realizó una exploración física completa y neurológica, y, salvo en un caso en el que el deterioro cognitivo lo impedía, se pudo hacer una anamnesis correcta.

Resultados
Las características epidemiológicas, las manifestaciones clínicas y los hallazgos en la resonancia magnética se recogen en la tabla 1.Todos los pacientes eran mujeres y su edad media fue de 55 años. En todos los casos los núcleos olivares inferiores fueron hiperintensos en las secuencias T2 mientras que las secuencias potenciadas en T1 no mostraron alteraciones de señal, ni tampoco se observó realce con contraste intravenoso. Cuatro de los pacientes se estudiaron con una secuencia de difusión, que fue normal. Salvo en un caso, en el que presumiblemente no había pasado el tiempo necesario (fig.2), en todos se vio una hipertrofia olivar (figs.3-6). En dos individuos la lesión causante estaba en el cerebelo (ictus isquémico y hematoma intraparenquimatoso, respectivamente) y la afectación olivar fue contralateral (figs. 2 y 6). En otro, la afectación era unilateral pero secundaria a la resección de un ependimoma del cuarto ventrículo que presumiblemente dañó el tracto tegmental central ipsilateral (fig.4). Las alteraciones fueron bilaterales en dos pacientes. Uno de ellos sufrió un hematoma protuberancial y en el otro la causa era desconocida (figs. 3 y 5). En un caso (paciente 4) se realizó una RM de control a los 5 meses que no mostró cambios significativos respecto a la que diagnosticó la DOH. Solo en un individuo las manifestaciones clínicas fueron típicas (temblor rúbrico).

Discusión
Existen tres patrones de DOH dependiendo de la vía que afecta la lesión primaria. En la hipertrofia olivar ipsilateral, la lesión primaria afecta exclusivamente al tracto tegmental central. La hipertrofia olivar contralateral se produce cuando la lesión primaria está localizada en el cerebelo, bien en el núcleo dentado, bien en el pedúnculo cerebeloso superior. La hipertrofia olivar será bilateral si se daña tanto el tracto tegmental central como la vía dento-rubral, o si se lesionan ambas vías dento-rubrales en la decusación (7,10,15). En dos casos de nuestra serie la lesión estaba situada en el cerebelo y la DOH era contralateral. En otro, la afectación era unilateral pero secundaria a la resección de un ependimoma del cuarto ventrículo, que presumiblemente dañó el tracto tegmental central ipsilateral. Sin embargo, en nuestro estudio, la enfermedad cerebrovascular fue la causa más frecuente, lo que coincide con lo publicado (4-6,12).

La principal característica patológica de la DOH es la hipertrofia en respuesta a una lesión en el tracto dento-rubro-olivar. El mecanismo propuesto para explicarla es una forma atípica de degeneración transináptica. Es atípica porque en la DOH la pérdida de la sinapsis funcional conduce a la hipertrofia neuronal con degeneración vacuolar citoplasmática, astrocitosis e hipertrofia glial (3) frente a la más conocida degeneración Walleriana, que implica cambios degenerativos en la porción distal del axón.

Basados en los estudios patológicos postmortem de Goto y Kaneko (13), se describen seis estadios en la DOH: 1) no hay cambios apreciable en las primeras 24 horas; 2) el amículum olivar (cápsula de sustancia blanca que compone la periferia de la oliva) degenera entre el segundo y el séptimo día; 3) hipertrofia neuronal en aproximadamente tres semanas; 4) período de máximo agrandamiento olivar, secundario a la hipertrofia tanto de las neuronas como de los astrocitos, a los 8,5 meses aproximadamente; 5) pseudohipertrofia, en la que las neuronas degeneran pero los grandes astrocitos gemistocíticos persisten; 6) atrofia del núcleo olivar varios años después de la lesión.

Según Goyal et al (6), la hiperintensidad se presenta en las secuencias T2 en el primer mes después de la lesión y persiste varios años (al menos 3 o 4) o puede ser permanente. La hipertrofia de la oliva suele aparecer entre los 10-18 meses después de la lesión para desaparecer a los 4 años. Asimismo, se establecieron tres estadios evolutivos del núcleo olivar inferior en las secuencias de resonancia magnética. El primer estadio se caracteriza por la hiperintensidad en secuencias T2 sin hipertrofia olivar en los primeros seis meses. En el segundo aparecen ambas y finaliza cuando se resuelve la hipertrofia, es decir, 3-4 años después de la lesión. El tercer estadio empieza al desaparecer la hipertrofia, se caracteriza únicamente por la hiperintensidad T2 y suele permanecer indefinidamente. Todos nuestros pacientes, salvo uno que presumiblemente se encontraba en el primer estadio, estarían en el segundo estadio evolutivo.

Otras secuencias y técnicas de imagen de RM también han demostrado ser útiles para diagnosticar esta entidad. Las secuencias de susceptibilidad magnética permiten detectar la degeneración del núcleo rojo en pacientes con DOH (17). En estudios de perfusión cerebral mediante RM se ha descrito la hiperperfusión de los núcleos olivares inferiores hipertróficos con incremento del volumen (VSC) y el flujo sanguíneo cerebral (FSC) (18). Finalmente, estudios RM de tensor de difusión han descrito un aumento de la difusividad radial, que representa la desmielinización, y un aumento de la axial, que traduce la hipertrofia neuronal (9). Estos parámetros pueden reflejar la evolución temporoespacial de la degeneración transneuronal asociada a la DOH de una manera consistente con los estadios anatomopatológicos.

Entre las manifestaciones clínicas asociadas a esta entidad se incluyen las mioclonías palatinas, las oculares y el temblor dentorubral o de Holmes. Las oscilaciones del temblor oculopalatino se originan en la oliva inferior hipertrófica y son amplificadas por el cerebelo (19). En nuestra serie, sin embargo, no observamos mioclonías palatinas, y solo un paciente presentó un hallazgo típico de la enfermedad (temblor dentorubral). Esto puede deberse a que las mioclonías palatinas, principal hallazgo clínico de esta enfermedad, y otras mioclonías dependientes de los núcleos troncoencefálicos, son muy variables (4,5,7,8,15). Así, en una serie de 29 pacientes con DOH confirmados anatomopatológicamente solo 2 individuos presentaban temblor palatino (12).
El diagnóstico diferencial se plantea con las enfermedades que pueden manifestarse con una hiperintensidad del núcleo olivar inferior en secuencias potenciadas en T2, incluyende tumores (astrocitoma, metástasis y linfoma), isquemia, enfermedades desmielinizantes, infecciosas (tuberculosis, VIH y rombencefalitis) e inflamatorias (sarcoidosis). Las lesiones tumorales e infecciosas se diferencian de la DOH por la captación de contraste. Pese a que algunos infartos pueden agrandar la oliva oliva, la mayoría afectan al bulbo posterolateral. La disminución de tamaño en los estudios sucesivos permite descartar muchas enfermedades. Pero la clave diagnóstica fundamental es la afectación de uno o ambos núcleos olivares inferiores con una lesión en el tracto tegmental ipsilateral, núcleo rojo ipsilateral, núcleo dentado contralateral o pedúnculo cerebeloso superior contralateral (7,10,15).
En definitiva, la hiperintensidad en FLAIR y T2 y el aumento de tamaño del núcleo olivar inferior, asociadas a una lesión que afecte al triángulo de Guillain-Mollaret, son las características clave para diagnosticar la DOH. Los pacientes pueden no presentar manifestaciones clínicas típicas por lo que es importante reconocer los signos radiológicos característicos.

Bibliografía
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Pies de foto
Figura 1. Esquema del tracto dento-rubro-olivar o “Triángulo de Guillain-Mollaret”. 1 Núcleo olivar. 2 Núcleo dentado. 3 Núcleo rojo. 4 Tracto tegmental central. 5 Tracto dento-rubral. 6 Tracto olivodentado.
Figura 2. Degeneración olivar hipertrófica unilateral (izquierda). a) Imagen axial potenciada en T2 que muestra la oliva bulbar izquierda hiperintensa (flecha blanca). b) Imagen axial potenciada en T2 que muestra la afectación del pedúnculo cerebeloso superior derecho (flecha blanca) por un infarto isquémico en el territorio de la arteria cerebelosa superior.
Figura 3. Degeneración olivar hipertrófica bilateral. Imagen axial potenciada en T2 que muestra las dos olivas bulbares hiperintensas y aumentadas de tamaño (doble flecha blanca).
Figura 4. Degeneración olivar hipertrófica unilateral. a) Imagen axial potenciada en T2 que muestra la oliva bulbar derecha hiperintensa y aumentada de tamaño (flecha blanca). b) Imagen axial potenciada en T1 con contraste intravenoso que muestra un ependimoma del cuarto ventrículo antes de la exéresis quirúrgica (flecha blanca).
Figura 5. Degeneración olivar hipertrófica bilateral secundaria a un hematoma protuberancial probablemente por lesión del tracto tegmental central bilateral y posiblemente del tracto dentorrubral bilateral. a) Imagen axial potenciada en T2 que muestra las dos olivas bulbares hiperintensas y aumentadas de tamaño (doble flecha blanca). b) Imagen axial potenciada en T2 que muestra una lesión hipeintensa con un halo hipointenso (hemosiderina) correspondiente al hematoma protuberancial (flecha blanca).
Figura 6. Degeneración olivar hipertrófica unilateral (derecha) secundaria a un hematoma cerebeloso izquierdo por lesión del núcleo dentado izquierdo y tracto dentorrubral. a) Imagen axial potenciada en T2 que muestra la oliva bulbar derecha hiperintensa y aumentada de volumen (flecha blanca) y un hematoma en el hemisferio cerebeloso izquierdo (flecha negra). b) Imagen FLAIR T2 que muestra la oliva bulbar derecha hiperintensa y aumentada de volumen (flecha blanca).
Tabla 1




Fig1

Fig 2

Fig 3

Fig 4

Fig 5

Fig 6

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