neurorradiología

16 feb. 2017

Degeneración olivar hipertrófica

Triángulo de Guillain-Mollaret


En una entrada anterior compartía con vosotros el enlace al artículo titulado "Imagen por resonancia magnética en la degeneración olivar hipertrófica", publicado en diciembre de 2015 en la revista "Radiología", que revisa los hallazgos de neuroimagen de cinco casos de degeneración olivar hipertrófica. Transcurrido el período de acceso gratuito al artículo he decidido compartir una copia del manuscrito aceptado para publicación para que podáis acceder a él de forma gratuita. Este artículo es una de las cinco citas bibliográficas del capítulo dedicado a la degeneración olivar hipertrófica en la tercera edición del libro Brain de Osborn de la colección Diagnostic Imaging





Imagen por resonancia magnética en la degeneración olivar hipertrófica

Blanco Ulla, M; López Carballeira, A; Pumar Cebreiro, JM.

Servicio de Radiología. Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela

Resumen
Objetivo
Repasar los mecanismos fisiopatológicos de la degeneración olivar hipertrófica, prestando atención a los aspectos epidemiológicos y clínicos, y sobre todo a los hallazgos de imagen.
Material y métodos
Se revisaron 5 pacientes diagnosticados de degeneración olivar hipertrófica en nuestro centro entre los años 2010 y 2013, analizando los aspectos clínicos, epidemiológicos y radiológicos relevantes.
Resultados
En todos los casos se vio una hiperintensidad en los núcleos olivares inferiores en las secuencias FLAIR y T2. Las secuencias potenciadas en T1 no mostraron alteraciones de señal ni tampoco se observó realce tras inyectar contraste intravenoso. En los casos en los que se realizó una secuencia de difusión, no hubo alteraciones significativas. Salvo en un paciente, en el que presumiblemente no había pasado el tiempo necesario, en todos los restantes se vio una hipertrofia olivar. Las alteraciones fueron bilaterales en dos de los cinco individuos. En solo un caso las manifestaciones clínicas fueron típicas.
Conclusión
Dado que los pacientes pueden no presentar manifestaciones clínicas atribuibles a la degeneración olivar hipertrófica, resulta importante reconocer los signos radiológicos característicos.
Palabras clave:
Resonancia Magnética; Tronco Cerebral; Degeneración Olivar Hipertrófica; Núcleo Olivar; Núcleo Rojo; Núcleo Cerebeloso; Bulbo Raquídeo; Cerebelo.


Introducción
La degeneración olivar hipertrófica (DOH) es una entidad patológica poco frecuente caracterizada por una degeneración transináptica secundaria a lesiones en el tracto dento-rubro-olivar o “Triángulo de Guillain-Mollaret”, descubierto en 1931 por Guillain y Mollaret (1). La expresión “degeneración neuronal transináptica” hace referencia a la alteración de un grupo de neuronas cuando un proceso destructivo interrumpe la mayoría de sus impulsos aferentes (2). La degeneración puede ocurrir en otras localizaciones, pero la DOH ha sido considerada un tipo morfológico único en el que se produce hipertrofia de las neuronas degeneradas (3). Las lesiones de esta vía son causadas con más frecuencia por enfermedad de origen vascular (isquémica o hemorrágica) pero también puede hacerlo la traumática, tumoral, manipulación quirúrgica, infecciones, enfermedades desmielinizantes o degenerativas (4). Un porcentaje de casos, que en alguna serie está en torno al 40%, es de causa desconocida o sin lesión visible. Presentamos una serie de 5 pacientes con degeneración olivar hipertrófica, haciendo hincapié en los aspectos epidemiólogicos y clínicos, y en los hallazgos en resonancia magnética (RM).

Material y métodos
La vía dento-rubro-olivar (fig.1) conecta el núcleo rojo del mesencéfalo, el núcleo olivar inferior del bulbo raquídeo y el núcleo dentado contralateral del cerebelo. Fibras originadas en el núcleo rojo descienden a través del tracto tegmental central hasta alcanzar el núcleo olivar inferior ipsilateral. A su vez, la oliva proyecta fibras al núcleo dentado contralateral a través del pedúnculo cerebeloso inferior, cruzando la línea media a la altura del núcleo olivar inferior. Para completar el triángulo, fibras eferentes del núcleo dentado ascienden a través del pedúnculo cerebeloso superior y se decusan hasta hacer sinapsis en el núcleo rojo contralateral (4-15). La DOH es producida por lesiones que afectan al tracto tegmental central o a la vía dento-rubral del Triángulo de Guillain-Mollaret, que son las que van a producir la desconexión olivar (16). Hemos revisado los aspectos clínicos, epidemiológicos y radiológicos relevantes de 5 pacientes diagnosticados de DOH en nuestro centro entre los años 2010 y 2013.
Todos ellos fueron estudiados con RM, dos para control de la enfermedad de base (ependimoma y hemorragia protuberancial), y tres por presentar síndromes clínicos (síndrome cerebeloso y deterioro cognitivo).

Los estudios se hicieron en un equipo Siemens MAGNETOM Symphony Maestro Class 1,5T (Siemens Medical Systems, Erlangen, Alemania). En cuatro pacientes se realizaron secuencias FLAIR axial, T2 axial, T1 axial sin y con contraste intravenoso, y difusión con mapa de coeficiente de difusión aparente. En el quinto se realizó una RM de base de cráneo con secuencias T2 axial, T2 axial de alta resolución, y T1 axial y coronal con contraste intravenoso. Las imágenes fueron revisadas prestando especial atención al tamaño y la señal de las olivas bulbares, así como a la localización de la lesión causante.

Todos los pacientes fueron examinados por un neurólogo, y tres de ellos también por un neurocirujano. Se les realizó una exploración física completa y neurológica, y, salvo en un caso en el que el deterioro cognitivo lo impedía, se pudo hacer una anamnesis correcta.

Resultados
Las características epidemiológicas, las manifestaciones clínicas y los hallazgos en la resonancia magnética se recogen en la tabla 1.Todos los pacientes eran mujeres y su edad media fue de 55 años. En todos los casos los núcleos olivares inferiores fueron hiperintensos en las secuencias T2 mientras que las secuencias potenciadas en T1 no mostraron alteraciones de señal, ni tampoco se observó realce con contraste intravenoso. Cuatro de los pacientes se estudiaron con una secuencia de difusión, que fue normal. Salvo en un caso, en el que presumiblemente no había pasado el tiempo necesario (fig.2), en todos se vio una hipertrofia olivar (figs.3-6). En dos individuos la lesión causante estaba en el cerebelo (ictus isquémico y hematoma intraparenquimatoso, respectivamente) y la afectación olivar fue contralateral (figs. 2 y 6). En otro, la afectación era unilateral pero secundaria a la resección de un ependimoma del cuarto ventrículo que presumiblemente dañó el tracto tegmental central ipsilateral (fig.4). Las alteraciones fueron bilaterales en dos pacientes. Uno de ellos sufrió un hematoma protuberancial y en el otro la causa era desconocida (figs. 3 y 5). En un caso (paciente 4) se realizó una RM de control a los 5 meses que no mostró cambios significativos respecto a la que diagnosticó la DOH. Solo en un individuo las manifestaciones clínicas fueron típicas (temblor rúbrico).

Discusión
Existen tres patrones de DOH dependiendo de la vía que afecta la lesión primaria. En la hipertrofia olivar ipsilateral, la lesión primaria afecta exclusivamente al tracto tegmental central. La hipertrofia olivar contralateral se produce cuando la lesión primaria está localizada en el cerebelo, bien en el núcleo dentado, bien en el pedúnculo cerebeloso superior. La hipertrofia olivar será bilateral si se daña tanto el tracto tegmental central como la vía dento-rubral, o si se lesionan ambas vías dento-rubrales en la decusación (7,10,15). En dos casos de nuestra serie la lesión estaba situada en el cerebelo y la DOH era contralateral. En otro, la afectación era unilateral pero secundaria a la resección de un ependimoma del cuarto ventrículo, que presumiblemente dañó el tracto tegmental central ipsilateral. Sin embargo, en nuestro estudio, la enfermedad cerebrovascular fue la causa más frecuente, lo que coincide con lo publicado (4-6,12).

La principal característica patológica de la DOH es la hipertrofia en respuesta a una lesión en el tracto dento-rubro-olivar. El mecanismo propuesto para explicarla es una forma atípica de degeneración transináptica. Es atípica porque en la DOH la pérdida de la sinapsis funcional conduce a la hipertrofia neuronal con degeneración vacuolar citoplasmática, astrocitosis e hipertrofia glial (3) frente a la más conocida degeneración Walleriana, que implica cambios degenerativos en la porción distal del axón.

Basados en los estudios patológicos postmortem de Goto y Kaneko (13), se describen seis estadios en la DOH: 1) no hay cambios apreciable en las primeras 24 horas; 2) el amículum olivar (cápsula de sustancia blanca que compone la periferia de la oliva) degenera entre el segundo y el séptimo día; 3) hipertrofia neuronal en aproximadamente tres semanas; 4) período de máximo agrandamiento olivar, secundario a la hipertrofia tanto de las neuronas como de los astrocitos, a los 8,5 meses aproximadamente; 5) pseudohipertrofia, en la que las neuronas degeneran pero los grandes astrocitos gemistocíticos persisten; 6) atrofia del núcleo olivar varios años después de la lesión.

Según Goyal et al (6), la hiperintensidad se presenta en las secuencias T2 en el primer mes después de la lesión y persiste varios años (al menos 3 o 4) o puede ser permanente. La hipertrofia de la oliva suele aparecer entre los 10-18 meses después de la lesión para desaparecer a los 4 años. Asimismo, se establecieron tres estadios evolutivos del núcleo olivar inferior en las secuencias de resonancia magnética. El primer estadio se caracteriza por la hiperintensidad en secuencias T2 sin hipertrofia olivar en los primeros seis meses. En el segundo aparecen ambas y finaliza cuando se resuelve la hipertrofia, es decir, 3-4 años después de la lesión. El tercer estadio empieza al desaparecer la hipertrofia, se caracteriza únicamente por la hiperintensidad T2 y suele permanecer indefinidamente. Todos nuestros pacientes, salvo uno que presumiblemente se encontraba en el primer estadio, estarían en el segundo estadio evolutivo.

Otras secuencias y técnicas de imagen de RM también han demostrado ser útiles para diagnosticar esta entidad. Las secuencias de susceptibilidad magnética permiten detectar la degeneración del núcleo rojo en pacientes con DOH (17). En estudios de perfusión cerebral mediante RM se ha descrito la hiperperfusión de los núcleos olivares inferiores hipertróficos con incremento del volumen (VSC) y el flujo sanguíneo cerebral (FSC) (18). Finalmente, estudios RM de tensor de difusión han descrito un aumento de la difusividad radial, que representa la desmielinización, y un aumento de la axial, que traduce la hipertrofia neuronal (9). Estos parámetros pueden reflejar la evolución temporoespacial de la degeneración transneuronal asociada a la DOH de una manera consistente con los estadios anatomopatológicos.

Entre las manifestaciones clínicas asociadas a esta entidad se incluyen las mioclonías palatinas, las oculares y el temblor dentorubral o de Holmes. Las oscilaciones del temblor oculopalatino se originan en la oliva inferior hipertrófica y son amplificadas por el cerebelo (19). En nuestra serie, sin embargo, no observamos mioclonías palatinas, y solo un paciente presentó un hallazgo típico de la enfermedad (temblor dentorubral). Esto puede deberse a que las mioclonías palatinas, principal hallazgo clínico de esta enfermedad, y otras mioclonías dependientes de los núcleos troncoencefálicos, son muy variables (4,5,7,8,15). Así, en una serie de 29 pacientes con DOH confirmados anatomopatológicamente solo 2 individuos presentaban temblor palatino (12).
El diagnóstico diferencial se plantea con las enfermedades que pueden manifestarse con una hiperintensidad del núcleo olivar inferior en secuencias potenciadas en T2, incluyende tumores (astrocitoma, metástasis y linfoma), isquemia, enfermedades desmielinizantes, infecciosas (tuberculosis, VIH y rombencefalitis) e inflamatorias (sarcoidosis). Las lesiones tumorales e infecciosas se diferencian de la DOH por la captación de contraste. Pese a que algunos infartos pueden agrandar la oliva oliva, la mayoría afectan al bulbo posterolateral. La disminución de tamaño en los estudios sucesivos permite descartar muchas enfermedades. Pero la clave diagnóstica fundamental es la afectación de uno o ambos núcleos olivares inferiores con una lesión en el tracto tegmental ipsilateral, núcleo rojo ipsilateral, núcleo dentado contralateral o pedúnculo cerebeloso superior contralateral (7,10,15).
En definitiva, la hiperintensidad en FLAIR y T2 y el aumento de tamaño del núcleo olivar inferior, asociadas a una lesión que afecte al triángulo de Guillain-Mollaret, son las características clave para diagnosticar la DOH. Los pacientes pueden no presentar manifestaciones clínicas típicas por lo que es importante reconocer los signos radiológicos característicos.

Bibliografía
  1. Guillain G, Mollaret P. Deus de myoclonies synchrones et rhythmees velopharyngolaryngo-oculo-diaphragmatiques. Rev Neurol (Paris). 1931;12:545–6.
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  3. Duchen LW. General pathology of neurons and neuroglia.In: Greenfield H, Corsellis JAN, Duchen LW, editors. Neuropathology. 4th ed. New York, NY: Wiley,1984;18-9.
  4. Hornyak M, Osborn AG, Couldwell WT. Hypertrophic olivary degeneration after surgical removal of cavernous malformations of the brain stem: report of four cases and review of the literature. Acta Neurochir (Wien). 2008;150:149–56.
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  15. Asal N, Yilmaz, O, Turan A, Yiğit H, Duymuş M, Tekin E. Hypertrophic olivary degeneration after pontine hemorrhage. Neuroradiology. 2012;54:413-5.
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Pies de foto
Figura 1. Esquema del tracto dento-rubro-olivar o “Triángulo de Guillain-Mollaret”. 1 Núcleo olivar. 2 Núcleo dentado. 3 Núcleo rojo. 4 Tracto tegmental central. 5 Tracto dento-rubral. 6 Tracto olivodentado.
Figura 2. Degeneración olivar hipertrófica unilateral (izquierda). a) Imagen axial potenciada en T2 que muestra la oliva bulbar izquierda hiperintensa (flecha blanca). b) Imagen axial potenciada en T2 que muestra la afectación del pedúnculo cerebeloso superior derecho (flecha blanca) por un infarto isquémico en el territorio de la arteria cerebelosa superior.
Figura 3. Degeneración olivar hipertrófica bilateral. Imagen axial potenciada en T2 que muestra las dos olivas bulbares hiperintensas y aumentadas de tamaño (doble flecha blanca).
Figura 4. Degeneración olivar hipertrófica unilateral. a) Imagen axial potenciada en T2 que muestra la oliva bulbar derecha hiperintensa y aumentada de tamaño (flecha blanca). b) Imagen axial potenciada en T1 con contraste intravenoso que muestra un ependimoma del cuarto ventrículo antes de la exéresis quirúrgica (flecha blanca).
Figura 5. Degeneración olivar hipertrófica bilateral secundaria a un hematoma protuberancial probablemente por lesión del tracto tegmental central bilateral y posiblemente del tracto dentorrubral bilateral. a) Imagen axial potenciada en T2 que muestra las dos olivas bulbares hiperintensas y aumentadas de tamaño (doble flecha blanca). b) Imagen axial potenciada en T2 que muestra una lesión hipeintensa con un halo hipointenso (hemosiderina) correspondiente al hematoma protuberancial (flecha blanca).
Figura 6. Degeneración olivar hipertrófica unilateral (derecha) secundaria a un hematoma cerebeloso izquierdo por lesión del núcleo dentado izquierdo y tracto dentorrubral. a) Imagen axial potenciada en T2 que muestra la oliva bulbar derecha hiperintensa y aumentada de volumen (flecha blanca) y un hematoma en el hemisferio cerebeloso izquierdo (flecha negra). b) Imagen FLAIR T2 que muestra la oliva bulbar derecha hiperintensa y aumentada de volumen (flecha blanca).
Tabla 1




Fig1

Fig 2

Fig 3

Fig 4

Fig 5

Fig 6

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