Técnicas quirúrgicas del oído medio

Hoy una breve recomendación: un excelente póster electrónico sobre el aspecto tomográfico del resultado de diferentes técnicas quirúrgicas del oído medio, exhibido en el trigésimo Congreso de la SERAM (Sociedad Española de Radiología Médica) (A Coruña 2010). Me ha encantado. Enhorabuena a sus autores.

Hallazgos de los diferentes procedimientos quirúrgicos del oído medio mediante TC

Arteria de Adamkiewicz (Adamkiewicz artery)

El epónimo con que todavía conocemos a la arteria radicular anterior magna, la mayor de las arterias segmentarias medulares anteriores, procede de un patólogo polaco, Albert Wojciech Adamkiewicz (1850-1921). Todavía recordado universalmente por su estudio de la vasculatura de la médula espinal, no fue éste su único mérito. Aunque su reputación científica se vio seriamente comprometida por algunos malos pasos que tuvo el infortunio de dar en forma de graves errores científicos, como cuando publicó el descubrimiento de un nuevo parásito productor de cáncer y una antitoxina anticancerosa que fueron extensamente criticados. Existe una amplia variabilidad en la vascularización de la médula espinal. La gran arteria radicular anterior se origina en la mayor parte de las ocasiones en el segmento T8-L1, más frecuentemente en el lado izquierdo. En estudios angiográficos, como el que se muestra, se identifica como una delgada estructura vascular en forma de horquilla con origen en una arteria intercostal o lumbar.

Rotura de aneurisma durante embolización (Aneurysm rupture during coiling)

El riesgo en el manejo endovascular de un aneurisma cerebral, sea roto o no roto, es real. La rotura de un aneurisma durante su embolización es una complicación muy grave, aunque afortunadamente no muy habitual. El conocimiento por parte del médico y el paciente o sus familiares de esta potencial y temible complicación, que no es la única posible, no resulta de mucho consuelo cuando se presenta, lo cual ocurre con mayor frecuencia en aneurismas previamente rotos (entre 1,9% y 16% en distintas series). Las imágenes angiográficas que podéis ver más arriba corresponden a una de estas situaciones. En las imágenes se aprecia un aneurisma sacular de arteria comunicante posterior (a la izquierda antes de su embolización y a la derecha al finalizar la misma, ya detenida la hemorragia). Las dos imágenes del medio captan el dramático momento en que confirmamos la rotura aneurismática al ver un gran chorro o jet de contraste escapando del árbol vascular hacia el espacio subaracnoideo. Afortunadamente el paciente se recuperó rápidamente del resangrado y en pocas horas estaba nuevamente despierto. Desgraciadamente no siempre el desenlace es tan feliz.

Simulador de arterias cerebrales (Brain artery simulator)

El aprendizaje de técnicas o manejo de materiales en Medicina es un tema delicado. Las primeras tomas de contacto con materiales o técnicas novedosas o inusuales para un determinado profesional, deben realizarse bajo tutela de profesionales más experimentados o sobre modelos animales o artificiales o, preferiblemente, cumpliendo ambas condiciones. La existencia de modelos anatómicos que simulan pacientes para el aprendizaje de técnicas médicas es antigua. Pero cada vez los modelos son más sofisticados y reproducen más fielmente las situaciones reales, facilitando el aprendizaje de técnicas, tanto habituales como novedosas y, por lo tanto, la transmisión del conocimiento y el avance de la ciencia médica. El vídeo al que enlazamos hoy nos muestra el Cybram 001 Cybernetic Brain Artery Model, un simulador de arterias cerebrales, una nueva sofisticación de otros modelos más antiguos para la práctica in vitro de la embolización aneurismática. Gracias a él se pueden reproducir con mayor fidelidad algunas de las condiciones que no existían en modelos anteriores, como la pulsatilidad del flujo, la frecuencia de pulso y la presión máxima y mínima el el circuito (equivalente a la presión arterial sistólica y diastólica). Sólo es un simulador, no es la realidad, pero es un paso adelante en la carrera del "modelismo" humano.

Embolización de aneurisma cerebral (Cerebral aneurysm embolization)

Ampliamos nuestro archivo de neuroimagen con estas dos imágenes angiográficas, que fueron obtenidas durante y después de la embolización del aneurisma sacular de la bifurcación de la arteria cerebral anterior que se aprecia. En la imagen de la izquierda se puede ver la marca radiopaca del extremo del microcatéter situada en el interior del aneurisma antes de la colocación de los coils. En la imagen de la derecha se muestra el resultado final una vez embolizado el aneurisma y retirado el microcatéter de su interior.

Hitos y anécdotas de la Historia de la Medicina (Landmarks and anecdotes of the History of Medicine)

La Historia de la Medicina está llena de episodios apasionantes protagonizados por héroes muchas veces anónimos. La enfermedad y la manera en que el hombre se ha ido enfrentando a ella a lo largo del tiempo suscita un interés mayúsculo, al menos entre los que por profesión o por afición sienten cercanía con las Ciencias de la Salud. Viéndolo en conjunto se me ocurren tres descubrimientos que han tenido una importancia sísmica en la guerra del hombre contra la enfermedad: los antimicrobianos, la anestesia y, como no, los rayos X. Pero si vamos al detalle, el largo camino está lleno de pequeñas historias dramáticas, temerarias, heroicas, desgraciadas, afortunadas e incluso graciosas. Sabemos de muchas de esas historias y de sus protagonistas gracias las publicaciones médicas, auténticos notarios de la Historia de la Medicina.

Una de las más prestigiosas publicaciones médicas, la New England Journal of Medicine (NEMJ), ha cumplido ya 200 años. Desde sus páginas o desde la pantalla de nuestros ordenadores, nos saludan dos siglos de historia. Dos siglos de historias. Un artículo conmemorativo titulado "200 años de Cirugía" ("Two hundred years of Surgery"), publicado en mayo conmemora este bicentenario. En él disfrutaréis de historias como la del joven médico interno de Cirugía, de 25 años, que se cateterizó su propio corazón ante la prohibición de hacerlo con sus pacientes o con animales, o la del que proponía la ligadura de la carótida para el tratamiento del infarto cerebral. Doscientos años es muy poco para la Historia de la Humanidad, pero ha sido mucho para la Historia de la Medicina. Los primeros números del NEJM se publicaron cuando no existía la antisepsia ni la anestesia, cuando mentar un quirófano producía auténtico terror en un enfermo, y por supuesto aventuraba un pronóstico infausto. Y mucho antes (casi un siglo antes) de que pudiéramos ver un hueso a través de la piel. Cuando todo eran purgantes, eméticos o sangrías. En los albores.

No miento. Podéis ver más abajo la imagen de uno de los artículos del primer número de NEMJ, en el que por cierto se aborda la polémica del momento sobre el papel del estómago en el ictus. Leer estos tesoros escritos por los más eminentes médicos de la época nos debe aportar esa dosis de humildad y espíritu autocrítico que a veces nos falta. Es un ejercicio  que debería ser obligatorio realizar de vez en cuando.

Me mareo en la resonancia magnética (I feel dizzy in magnetic resonance machine)

Leo, no sin cierta sorpresa, un interesante artículo publicado en Current Biology según el cual el campo magnético de la resonancia de alto campo estimula los sensores rotatorios del cerebro. En todos los individuos sanos que participaron en el estudio se demostró la existencia de un nistagmus robusto originado por el campo magnético estático y proporcional a la intensidad de éste, acompañado a veces de sensación de movimiento. Los autores sugieren la existencia de interacciones entre el campo magnético y corrientes iónicas existentes normalmente en el líquido endolinfático. Imagino que poco a poco iremos descubriendo las formas en que la resonancia magnética interactúa con nuestras funciones biológicas lo que se verá facilitado por la existencia de máquinas con campos magnéticos de intensidad cada vez mayor.  En resonancias magnéticas de campo ultraalto (7 ó más teslas) se han observado fenómenos transitorios de vértigos, náuseas, sabor metálico o fosfenos magnéticos (fosfeno = fenómeno entóptico caracterizado por la sensación de ver manchas luminosas, causada por la estimulación mecánica, eléctrica o magnética de la retina o corteza visual). ¿Se quejan vuestros pacientes de mareo o vértigo en la resonancia de alto campo? ¿Os habéis hecho una resonancia de alto campo y habéis tenido sensación de mareo o vértigo?

Current Biology Volume 21, Issue 19, 11 October 2011, Pages 1635–1640

MRI Magnetic Field Stimulates Rotational Sensors of the Brain

Dale C. Roberts, Vincenzo Marcelli, Joseph S. Gillen, John P. Carey, Charles C. Della Santina, David S. Zee

Current Biology Volume 21, Issue 19, 11 October 2011, Pages R806–R807

Neurophysiology: Vertigo in MRI Machines

Dominik Straumann, Christopher J. Bockisch

Rofo. 2008 Apr;180(4):293-301.

Survey of risks related to static magnetic fields in ultra high field MRI

Möller HE, von Cramon DY.

Espondilolisis bilateral de L5 con espondilolistesis (Bilateral spondylolysis with spondylolisthesis)

Imágenes de resonancia magnética de un paciente con espondilolistesis grado I de L5  con espondilolisis bilateral. Arriba secuencia potenciada en T1, abajo secuencia potenciada en T2. A la izquierda y a la derecha cortes parasagitales a ambos lados de la línea media sobre la zona correspondiente a la pars interapofisaria de L5 donde se aprecia el defecto óseo. En el centro cortes sagitales para apreciar el deslizamiento anterior del cuerpo de L5 sobre el de S1.

La videoteca del neurocirujano (Neurosurgeon's video gallery)

Para todos los aficionados al cine, especialmente para los neurocirujanos, va la recomendación de hoy. Probablemente muchos de vosotros la conoceréis y algunos seáis ya asiduos visitantes, pero por si acaso permitidme sugeriros la colección de vídeos de Neurosurgery, más de 200 vídeos de visita gratuita. Déjate ayudar por estos fragmentos audiovisuales o, cuando menos, disfruta como televidente de interesantes técnicas quirúrgicas que los autores remiten a la revista como material complementario a sus artículos.

Osteonecrosis mandibular asociada a bifosfonatos (Biphosphonate associated mandibular osteonecrosis)

La osteonecrosis mandibular se ha asociado no hace mucho al tratamiento con bifosfonatos, sobre todo en pacientes oncológicos. Las imágenes de tomografía computerizada que os mostramos hoy corresponden a un paciente sometido durante más de un año a tratamiento con ácido zolendrónico por metástasis óseas de un carcinoma de próstata y en ellas se aprecia la existencia de un pequeño secuestro óseo en el reborde superointerno de la rama horizontal derecha de la mandíbula. Si queréis leer algo sobre la osteonecrosis mandibular asociada al tratamiento con bifosfonatos os sugiero esta entrada titulada "La osteonecrosis mandibular por bifosfonatos" del blog Quid pro quo y el siguiente artículo de AJNR

Cumpleaños feliz (Happy birthday)

La simple supervivencia en los tiempos que corren es un acontecimiento digno de celebración. Este blog cumple hoy dos años. Dos años intentando evitar estridencias y con la sensación de ser leído por un número creciente y nada desdeñable de lectores (nada desdeñable desde el punto de vista de un bloguero accidental y aficionado, todavía sorprendido por el alcance de internet y la explosión de las redes sociales). En estos dos años ha habido bandazos poco perceptibles, discretos cambios de rumbo producidos por la experiencia de habitar un ecosistema virtual en continua evolución y, por qué no decirlo, también por la evolución de la relación entre el blog y su autor. Sigo intentando moldear la vasija de la mejor manera posible para satifacción propia y entretenimiento ajeno. Otra vez me presento aquí para agradecer vuestra atención y también para estimular vuestra participación. Esta vez en el segundo aniversario del nacimiento de la criatura. Dos años de supervivencia. No es poco.

Historia de la Neurorradiología (History of Neuroradiology)

Si tras haber leído la entrada anterior "Érase una vez... la Neurorradiología" no han quedado satisfechas todas vuestras inquietudes históricas estáis de suerte. Es el momento de aprovechar la ocasión que nos brinda la American Society of Neuroradiology con la colección especial titulada: "Historia de la Neurorradiología: Asociación Americana de Neurorradiología y Revista Americana de Neurorradiología" (History of Neuroradiology: American Society of Neuroradiology and American Journal of Neuroradiology). Una excelente selección de artículos publicados en varias revistas entre 1961 y la actualidad, que aborda aspectos históricos de la Neurorradiología norteamericana y mundial, realizada con el pretexto de la celebración del quincuagésimo aniversario de la American Society of Neuroradiology (ASNR) por su editor jefe Mauricio Castillo, para los paladares más exigentes. La historia de la Neurorradiología y los aspectos biográficos más relevantes de las personalidades más influyentes en su creación y desarrollo ya disfrutan de un hogar digital. Obsequiémosles con una calurosa visita de vez en cuando.

ASNR 50th Anniversary

History of Neuroradiology: ASNR and AJNR

Collection Editor: Mauricio Castillo

"Érase una vez... la Neurorradiología" (Once upon a time ... Neuroradiology)

De vez en cuando, volver la vista atrás para ver el camino recorrido nos permite darnos cuenta de cómo hemos cambiado, nosotros y nuestras técnicas (algunas encerradas ya para siempre entre bolitas de alcanfor en el baúl de los recuerdos). Afortunadamente siempre aparece algún abuelo cebolleta que nos alegra con sus historias de aquellos tiempos heroicos en los que no existía la resonancia magnética ni la tomografía computerizada, aquellos tiempos en que para diagnosticar un hematoma epidural había que hacer una angiografía cerebral. Unos tiempos que muchos de nosotros no hemos vivido y los demás casi han olvidado, pero que nos gusta imaginar con la ayuda algún veterano o, como en este caso, alguna publicación con aroma a anticuario. La lectura que os recomiendo hoy,  publicada en AJNR en enero de 2012, es una lectura placentera, un cuento clásico, un fresco histórico sobre la Neurorradiología, para que os abandonéis a vuestra imaginación o a vuestros recuerdos. Sólo le falta empezar por "Érase una vez.."

Neuroradiology Back to the Future: Brain Imaging

E.G. Hoeffner, S.K. Mukherji, A. Srinivasan, and D.J. Quint

AJNR Am J Neuroradiol 2012 33: 5-11

Algunos peligros de la resonancia magnética (Some magnetic resonance risks)

La resonancia magnética es una máquina poderosa, casi mágica, que permite ver un hombre (algunos añadirían "y una mujer") por dentro, sin necesidad de cuchillo ni serrucho. Es una máquina imponente, majestuosa, atronadora. Es un prodigio del ingenio humano con un corazón magnético. Un enorme imán que permite alojar una persona en su interior para escudriñar su anatomía hasta la obsesión y localizar e identificar la enfermedad que le preocupa. Pero también es temible. Si habéis entrado alguna vez en una sala de resonancia magnética sabéis a qué me refiero. No sólo puede inutilizar cualquier tarjeta magnética o dispositivo electrónico que hayáis olvidado extraer de vuestros bolsillos (o que llevéis integrado en vuestro cuerpo), sino que puede hacer salir volando como un proyectil cualquier cosa metálica que no esté bien sujeta y hacerla viajar a gran velocidad y con trayectorias más que caprichosas por el interior del túnel donde podría encontrarse un paciente. En los dos vídeos que podéis ver a continuación encontraréis la demostración gráfica de algo que todos comprendemos, algunos hemos notado, y pocos han sufrido: la potencia que puede llegar a tener un imán. En estos casos por fortuna el experimento es voluntario y no hubo paciente cerca, pero después de verlos me resulta más fácil comprender el peligro que puede representar entrar con un llavero o un destornillador en la sala de resonancia si hay un paciente acostado dentro, por no hablar de un objeto más pesado o voluminoso. Quién sabe si en un futuro... podremos hacerla sin imán.

Atresia coanal unilateral (unilateral choanal atresia)

El paciente adulto joven cuyas imágenes podéis ver mas arriba padece una atresia membranosa de coana derecha con estenosis ósea. Nótese la asimetría de la porción posterior de ambas fosas nasales con las dimensiones de la fosa nasal derecha muy disminuidas  (corte coronal oblicuo de TC mostrado a la izquierda) y el acúmulo de moco, con un nivel hidroaéreo con pequeñas burbujas en su superficie, en la porción declive de la fosa nasal derecha (corte transversal de TC mostrado en la imagen de la derecha). Una membrana de tejido blando presente desde el nacimiento impide la comunicación de la fosa nasal derecha con la rinofaringe. La atresia coanal unilateral puede pasar desapercibida hasta la edad adulta, sin embargo cuando es bilateral suele diagnosticarse tempranamente porque compromete la función respiratoria del recién nacido.