Siderosis superficial

La neuroimagen de hoy corresponde a un paciente con un antecedente de traumatismo craneoencefálico por un antiguo accidente de moto que consulta por un déficit auditivo y en el que se comprueba una hipoacusia neurosensorial bilateral más acusada en el lado izquierdo.

La siderosis superficial del sistema nervioso central es una curiosa enfermedad, o mejor dicho la curiosa consecuencia de una enfermedad en la que, debido a la presencia de uno o más episodios de hemorragia en el espacio subaracnoideo, se produce un depósito de productos derivados de la hemoglobina, fundamentalmente hemosiderina, sobre la superficie encefálica (y de los pares craneales), que queda así tapizada o revestida por una delgada capa de material que se aprecia en la resonancia magnética como un ribete hipointenso en secuencia T2. La hipoacusia neurosensorial es una de las manifestaciones clínicas más frecuentes y en ocasiones se asocia a ataxia o a alteraciones en el funcionamiento de otros pares craneales. No es raro que la causa haya pasado inadvertida o no se haya relacionado con la clínica del paciente en el momento del diagnóstico. Me gusta imaginar que los cambios que se producen en el encéfalo del paciente se parecen, salvando las distancias, a lo que podría ser "un cerebro oxidado" (se trata de hierro al fin y al cabo).

Identificar el surco central

En ocasiones tiene interés localizar con precisión una determinada lesión en el mapa de la superficie cerebral. La superficie del cerebro se presenta a nuestros ojos, desprovista de su cobertura craneal, como un conjunto de colinas serpiginosas separadas por valles intrincados y confluentes que siguen un patrón similar en diferentes individuos, aunque con amplias variaciones individuales (todos tenemos ojos, nariz y boca, pero los de un individuo se diferencian ligeramente de los de los otros). Cada una de esas colinas (circunvoluciones) y cada uno de esos valles (surcos y cisuras) poseen su propia personalidad, su propia función e incluso su propio nombre.
El surco central o cisura de Rolando (Luigi Rolando, 1773-1831) es una de las estructuras clave de la superficie cerebral. Es la frontera geográfica entre el lóbulo frontal y el parietal. Separa entre sí dos circunvoluciones con funciones muy diferentes en el organigrama cerebral, la circunvolución precentral y la circunvolución postcentral.

Existen tres razones por las cuales la identificación del surco central en estudios seccionales (resonancia magnética o tomografía computerizada) no siempre es sencilla. La primera de ellas ya la hemos mencionado, la variabilidad individual. La segunda es la variabilidad en la técnica de realización de los estudios de imagen. La tercera se fundamenta en el hecho de que la superficie cerebral tapiza un volumen más o menos redondeado y el mapa de que disponemos consta de múltiples imágenes seccionales planas, de escaso espesor, en cada una de las cuales sólo podemos ver una pequeña parte de dicha superficie (deberemos integrar mentalmente todas las partes de nuestro mapa para conseguir una visión global que nos permita orientarnos con seguridad en el laberinto de valles y colinas).

Los que os hayáis peleado alguna vez por identificar el surco central en estudios de neuroimagen disfrutaréis de la página que os recomiendo hoy en la sección de enlaces de neuroimagen.info. Está firmada por Chirs Rorden, director del  Centro para Imagen Cerebral Avanzada de Georgia. Sí, ya se que existen otras publicaciones que ayudan a identificar el surco central mediante el signo de omega o mediante reconstrucciones curvas, cuya eficacia podemos discutir en otra ocasión, y también sistemas, más o menos automáticos, de renderizado que permiten ver la superficie cerebral tridimensionalmente. Pero hoy os recomiendo que hagáis click en la imagen inferior y disfrutéis de una interesante y breve lectura, muy bien estructurada y muy bien ilustrada.

Deporte y aneurismas cerebrales

Una pregunta frecuente que preocupa a algunos pacientes a los que se le diagnostica un aneurisma cerebral es: ¿puedo seguir practicando deporte?. En ocasiones los médicos, que tenemos la costumbre de apoyar nuestras respuestas en la lectura previa de libros o artículos científicos, no tenemos una respuesta fácil para determinadas preguntas. La cuestión mencionada, y otras del mismo estilo, son respondidas a veces de forma intuitiva y aplicando la lógica, porque escasean todavía los trabajos encaminados a descubrir los factores de riesgo para la rotura de los aneurismas cerebrales.
Recientemente una nueva publicación, todavía calentita, ha venido a iluminar un poco más esta estancia llena de sombras en cuanto a cosas que puedo y que no puedo hacer si tengo un aneurisma cerebral. Sus autores investigaron, mediante un cuestionario, lo que acababan de hacer o estaban haciendo un montón de pacientes a los que se les rompió un aneurisma. Y encontraron una serie de factores (8 para ser exactos) que coincidían sospechosamente en un número demasiado elevado de pacientes como para ser una casualidad. A estos factores les atribuyeron un papel desencadenante en la rotura de los aneurismas cerebrales, e incluso calcularon el riesgo relativo de cada una de las situaciones identificadas. Los factores desencadenantes son los siguientes: café, bebidas de cola, enfados, sustos, estreñimiento, sexo, sonarse la nariz y finalmente, el ejercicio físico vigoroso.
El ejercicio físico vigoroso o extenuante era uno de los factores más conocidos, junto con el estreñimiento y la actividad sexual. Sin embargo, el ejercicio físico moderado o ligero parece admitirse como recomendable por los efectos beneficiosos que tiene sobre el organismo y particularmente sobre el sistema cardiovascular. Los factores identificados parecen actuar produciendo una elevación más o menos brusca de la tensión arterial que sería el mecanismo inmediato de rotura del aneurisma. Por eso una recomendación universal es mantener las cifras de tensión arterial controladas. Algunos de los desencadenantes son evitables, otros difícilmente. En cualquier caso estamos hablando de pacientes con aneurismas no tratados. En pacientes con aneurismas completamente ocluidos parece excesivo tomarse muy a pecho estas recomendaciones salvo en los primeros meses tras la intervención (aunque algunas son sencillas, saludables e incluso baratas). Si hablamos de pacientes con aneurismas parcialmente tratados, la lógica nos induce a recomendar lo mismo que para aneurismas no tratados.

Stroke. 2011

Trigger Factors and Their Attributable Risk for Rupture of Intracranial Aneurysms A Case-Crossover Study

Monique H.M. Vlak, MD; Gabriel J.E. Rinkel, MD, PhD;Paut Greebe, RN, PhD; Johanna G. van der Bom, MD, PhD;Ale Algra, MD, PhD 

Sobre este mismo tema sería conveniente añadir  las recomendaciones que hace la prestigiosa Clínica Mayo sobre estilo de vida para pacientes con aneurismas cerebrales, que incluyen la prohibición de fumar o utilizar drogas de diseño, limitar la cafeína, evitar el estreñimiento, ser prudente en el uso de la aspirina y hacer cambios en la dieta y el ejercicio que puedan ayudar a disminuír la presión arterial.

El diagnóstico del ictus al primer golpe de vista

El vídeo que podéis ver más abajo pertenece a una campaña de divulgación del servicio británico de salud (NHS, National Health Service) para acercar a la población el diagnóstico del ictus y así favorecer la rapidez en la llegada al hospital de pacientes que se pueden beneficiar de una atención médica precoz. La campaña se llamó "Act F.A.S.T on stroke" y está accesible en la página del NHS. No me siento capaz de enjuiciar la conveniencia de este tipo de campañas (necesariamente supeditadas a las limitaciones propias de la política y la financiación sanitaria), ni sé si este es el mejor canal para realizar una educación sanitaria de la que creo que los sistemas educativos padecen cierto déficit, pero creo que tanto este "spot" como su gemelo pueden presumir de un buen planteamiento, una buena dirección y una excelente demostración de habilidades interpretativas.



A propósito, si vuestros servicios de salud llevasen a cabo una campaña como ésta ¿qué pensaríais?
a) Que se trata de una necesidad imperiosa para aprovechar los recursos ya disponibles e infrautilizados en el tratamiento del ictus.
b) Que se trata de una iniciativa útil y barata.
c) Que se trata de un adorno desaconsejable mientras la administración no dote a los servicios de salud de los recursos necesarios para hacer un manejo exquisito del ictus 24/7 (las 24 horas, todos los días del año).
d) Que se trata de un gasto ínútil

Como experiencia piloto y para que podáis transmitir vuestra opinión sin esfuerzo mantendré una pequeña encuesta en la columna derecha del blog durante un tiempo prudencial, por supuesto se admiten comentarios.