Web de interés sanitario

PortalesMédicos.com ha acreditado a la neuroimagen como Web de Interés Sanitario (WIS), por ello a partir de ahora podréis ver el sello de calidad WIS en el blog. Pido disculpas por este post autopromocional, pero me parecía interesante que conocieseis lo que hay detrás del logotipo que ahora podéis ver en la parte de arriba de la columna derecha del blog.

Faringocele (Pharyngocele)

Esta es una interpretación de volumen (volume rendering) obtenida a partir de un TAC faríngeo de un paciente trompetista que notaba como se le hinchaban ambos lados del cuello cuando tocaba la trompeta. Con esta técnica de postprocesado conseguimos mostrar las estructuras de contenido aéreo de la vía aerodigestiva superior como si se tratase de un molde. El diagnóstico fue faringocele hipofaríngeo bilateral. Podéis acceder a esta y otras imágenes del caso así como a sus leyendas y una breve discusión en la base de datos europea de casos radiológicos EURORAD , que ya fue mencionada en un post anterior. Se trata del caso número 8802 titulado 3D Multislice CT of bilateral hypopharyngeal pharyngocele.  Espero que os guste.

Metástasis óseas craneales de carcinoma de próstata

En esta TC craneal de un paciente con antecedentes de carcinoma de próstata podemos observar la existencia de múltiples lesiones osteoescleróticas compatibles con metástasis óseas, situadas en clivus, base de apófisis pterigoides derecha del esfenoides, hueso occipital (a ambos lados del agujero magno y en su porción superomedial), cóndilo mandibular izquierdo y hueso parietal izquierdo.

Premios Bitácoras 2010

Ya está disponible la Clasificación Parcial II del Mejor Blog de Ciencia de los Premios Bitácoras 2010. Gracias a vosotros neuroimagen.info se encuentra en el puesto 61 del ranking, lo cual es una enorme satisfacción y un gran estímulo. Desde aquí os animo a emitir vuestro voto por este blog si lo encontráis suficientemente interesante. Nos esforzaremos por ampliar y mejorar los contenidos para estar a la altura de nuestros lectores. Quede constancia aquí de nuestro sincero agradecimiento hacia nuestros seguidores, amigos, lectores y, por supuesto, votantes.

Degeneración olivar hipertrófica

La secuencia potenciada en T2 en el plano axial del tronco cerebral del estudio de neuroimagen por resonancia magnética de este paciente muestra una ligera prominencia de ambas olivas bulbares, con hiperseñal de las mismas, característica de la degeneración olivar hipertrófica bilateral.

Revolución 3D

Hay un momento en que varias áreas de conocimiento que tienen inicialmente poca relación entre sí confluyen y se asocian produciendo un efecto sinérgico que acelera los avances en una o en las dos de forma espectacular. En Radiología, en los últimos 15 años hemos tenido el privilegio de asistir a la revolución 3D y por supuesto, hemos contado con la inestimable ayuda de todo un colectivo de profesionales que conocian y usaban esta tecnología con anterioridad.

En cuanto nuestras máquinas (TAC y RM) nos han permitido obtener una cantidad de datos suficientes nos hemos despeñado con gusto por una pendiente irreversible de creación de imágenes tridimensionales, al principio con una cierta timidez no exenta de escepticismo y posteriormente con algo de asombro mezclado con satisfacción no disimulada. 

El reformateo multiplanar (con una resolución espacial tocando techo y mejorando a marchas forzadas la resolución temporal) y la más espectacular interpretación de volumen (volume rendering), que hace que en ocasiones nos parezcamos más a operarios de cine de animación 3D, serían capaces de catapultar de sus tumbas a los más clásicos anatomistas cuyos dibujos, auténticas obras de arte, no se podían realizar sin fallecimiento previo del ciudadano que servía de modelo y minuciosa disección del mismo.

A menudo intento imaginar los avances que nos perderemos los que estamos hoy en la brecha pero probablemente no tengo suficiente imaginación. Supongo que la progresión geométrica en el avance científico es común a muchos campos de la Medicina, pero en Radiología es tan gráfica...

Accidente isquémico transitorio (AIT)

Quisiera sugerir una reflexión a propósito del accidente isquémico transitorio (AIT) (TIA) (transient ischemic attack). Es un reflexión extensible a todos los ámbitos de la Medicina, especialmente en los países donde tenemos la fortuna de tener un sistema sanitario público. Es una reflexión sobre el gasto sanitario. Sobre prioridades. Sobre demagogias y votos. Sobre la dura realidad.

Hace ya demasiados años, cuando estaba en la Facultad de Medicina, reputados neurólogos me enseñaron que un accidente isquémico transitorio es un episodio de disfunción neurológica de origen isquémico que dura menos de 24 horas. Imagino que la mayoría de los lectores tendrán esta misma idea. Bien. Las cosas cambian. Aumenta el conocimiento. Se generaliza la utilización de secuencias de difusión en resonancia. Un buen día la Asociación Americana del Corazón (American Heart Association) propone un pequeño cambio en la definición de AIT. Añade una cláusula. Para ser un AIT debe demostrase la ausencia de infarto.

Stroke. 2009 Jun;40(6):2276-93. Epub 2009 May 7.

Definition and evaluation of transient ischemic attack: a scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council; Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; Council on Cardiovascular Radiology and Intervention; Council on Cardiovascular Nursing; and the Interdisciplinary Council on Peripheral Vascular Disease. The American Academy of Neurology affirms the value of this statement as an educational tool for neurologists.

Easton JD, Saver JL, Albers GW, Alberts MJ, Chaturvedi S, Feldmann E, Hatsukami TS, Higashida RT, Johnston SC, Kidwell CS, Lutsep HL, Miller E, Sacco RL; American Heart Association; American Stroke Association Stroke Council; Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; Council on Cardiovascular Radiology and Intervention; Council on Cardiovascular Nursing; Interdisciplinary Council on Peripheral Vascular Disease.

Abstract

This scientific statement is intended for use by physicians and allied health personnel caring for patients with transient ischemic attacks. Formal evidence review included a structured literature search of Medline from 1990 to June 2007 and data synthesis employing evidence tables, meta-analyses, and pooled analysis of individual patient-level data. The review supported endorsement of the following, tissue-based definition of transient ischemic attack (TIA): a transient episode of neurological dysfunction caused by focal brain, spinal cord, or retinal ischemia, without acute infarction. Patients with TIAs are at high risk of early stroke, and their risk may be stratified by clinical scale, vessel imaging, and diffusion magnetic resonance imaging. Diagnostic recommendations include: TIA patients should undergo neuroimaging evaluation within 24 hours of symptom onset, preferably with magnetic resonance imaging, including diffusion sequences; noninvasive imaging of the cervical vessels should be performed and noninvasive imaging of intracranial vessels is reasonable; electrocardiography should occur as soon as possible after TIA and prolonged cardiac monitoring and echocardiography are reasonable in patients in whom the vascular etiology is not yet identified; routine blood tests are reasonable; and it is reasonable to hospitalize patients with TIA if they present within 72 hours and have an ABCD(2) score >or=3, indicating high risk of early recurrence, or the evaluation cannot be rapidly completed on an outpatient basis.

No está mal. Va con los tiempos. Pero me gustaría llamar la atención sobre el hecho de que este sencillo cambio puede acarrear la necesidad de realizar un montón de resonancias magnéticas más de las que venimos haciendo, que no siendo pocas, son muchas menos de las que deberíamos hacer. Y me surgen varias preguntas: ¿nos encontramos en posesión de la infraestructura necesaria para poder cumplir este cometido?, si hacemos las cosas bien, ¿podría el gasto ascender hasta límites insostenibles? ¿qué medidas habría que tomar para evitarlo? ¿descatalogar prestaciones? ¿cobrar por algunas prestaciones? ¿copago? ¿podemos asumir y concienciar a la población de que en nuestro sistema sanitario se deben usar diferentes algoritmos diagnósticos o terapéuticos por motivaciones económicas?

Stroke. 2010 Aug 26. [Epub ahead of print]

How Much Would Performing Diffusion-Weighted Imaging for All Transient Ischemic Attacks Increase MRI Utilization?

Adeoye O, Heitsch L, Moomaw CJ, Alwell K, Khoury J, Woo D, Flaherty ML, Ferioli S, Khatri P, Broderick JP, Kissela BM, Kleindorfer D.

From University of Cincinnati Neuroscience Institute, Cincinnati, Ohio; Department of Emergency Medicine, University of Cincinnati, Cincinnati, Ohio; Department of Neurosurgery, University of Cincinnati, Cincinnati, OH; Department of Neurology, University of Cincinnati, Cincinnati, Ohio; Cincinnati Children's Hospital Medical Center, Cincinnati, Ohio.

Abstract

Objectives-The American Heart Association recently redefined TIA to exclude patients with infarction on neuroimaging. Given its advantages, MRI/diffusion-weighted imaging (DWI) was recommended as the preferred imaging modality. We determined how frequently MRI/DWI was performed for TIA and ascertained the proportion of clinically defined TIA patients who had ischemic lesions on DWI in our community in 2005.

METHODS: All clinically defined TIA cases among residents of a 5-county region around Cincinnati who presented to emergency departments were identified during 2005. Demographics and medical history, whether MRI/DWI was performed, and DWI findings were recorded. Generalized estimating equations were used to compare groups to account for the design of the study and multiple events per patient.

RESULTS: Of 834 TIA events in 799 patients, 323 events (40%) had MRI/DWI performed. Patients who had MRI/DWI were younger (mean, 66 vs 70 years; P=0.03), had less severe prestroke disability (baseline modified Rankin Scale score, 0; 44% vs 34%; P=0.02), were less likely to have previous stroke or TIA (42% vs 56%; P=0.002), and were less likely to have atrial fibrillation (10% vs 16%; P=0.01). Of the 323 events with DWI, 51 (15%) had evidence of acute infarction. Patients with positive DWI were older (75 vs 64 years; P=0.0001) and more likely to have atrial fibrillation (21% vs 7%; P=0.002).

CONCLUSIONS: Performing MRI/DWI on all clinically defined TIA patients in our community would reveal more cases of actual infarction but would more than double current use. Future studies should assess whether MRI/DWI is warranted for all TIA patients.

Blog de Neurología

No me resisto a recomendaros un blog de Neurología que he conocido. De Neurología, pero no sólo de Neurología. Se llama neurObsesion y es exquisito, delicioso, un placer para los sentidos tanto en contenido como en diseño. El enlace que aquí os añado muestra un tutorial sobre manejo de citas bibliográficas en Word, función muy interesante para cualquiera que escriba un artículo científico, pero confieso que casi todos los posts que he leído en neurObsesion han sido capaces de suscitar mi interés. Frescura, elegancia, concisión, estilo y, por encima de todo, acierto en los contenidos, ... neurObsesion lo tiene todo.

El descubrimiento de los Rayos X

Disfrutad como yo con esta pequeña historia sobre el descubrimiento de los Rayos X, un acontecimiento cataclísmico en la evolución de la Medicina. Sólo han pasado 115 años. ¿Qué otros descubrimientos que no podemos ni imaginar disfrutarán los recién nacidos de hoy dentro de más o menos 90 años?

Embolización de aneurisma cerebral (Brain aneurysm embolization)

Otra fantástica animación de la embolización de un aneurisma.

El experimento de los monos

En relación con el último post titulado "Lumbociática: ¿reposo y antiinflamatorios?" quisiera contaros una fábula científica que muchos de vosotros ya conoceréis y que trata sobre un curioso experimento científico realizado con nuestros primos los chimpancés. Le he llamado fábula, a pesar de que los animales protagonistas no hablan, por tres razones. La primera es porque no tengo pruebas de que el experimento haya sido realizado en realidad, aunque es probable que así haya sido. La segunda es porque de alguna manera hablan, aunque no con palabras. La tercera razón es porque su lectura es ejemplarizante, tiene moraleja, podemos aprender algo de ella y es fácil que nos sintamos identificados con la situación en ella representada.


Vayamos al grano.


Unos científicos ansiosos con acceso a una jaula de chimpancés y nómina en una empresa con un elevado montante de subvenciones estatales en I+D+i, deciden dedicar su tiempo a realizar un experimento con el siguiente diseño.


Una población de chimpancés en número de cinco individuos son confinados en una vivienda con paredes de barrotes y por lo tanto sin problemas de ventilación. En el centro de la estancia se dispone una escalera de aproximadamente unos 10 peldaños, en cuyo extemo superior se coloca un racimo de plátanos o bananas que, como es sabido, constituyen una tentación a la que el primate no se suele resistir (se procederá al recambio del racimo de plátanos en caso de que sea necesario, si su estado de maduración los convierte en poco apetitosos al goloso simio).


En el momento que se descubre el manjar y todavía con cierta confusión el primero de los monos sube por la escalera, segregando más saliva que el perro de Paulov, y alcanza los plátanos, momento que aprovechan los científicos para suministrar un manguerazo de agua helada a los monos que se han quedado esperando, con el consiguiente enfado de los mismos. Esta conducta se repite unas cuantas veces. Más o menos a partir de la tercera los más agudos intuyen que cada vez que uno de ellos toque un plátano los demás recibirán un manguerazo de agua helada automáticamente. Los más frioleros se hacen dueños de la situación y cada vez que un mono con apetito sube a la escalera lo disuaden rápidamente a base de gritos y golpes que generosamente le propinan hasta en el cielo de la boca. Pronto todos aprenden lo que no se debe hacer, y a la manguera comienzan a salirle telarañas por desuso.


Pero hete aquí que los científicos, algo aburridos, deciden sustituir uno de los ejemplares por otro menos maleado y más inocente. Según entra en la jaula y nada más ver el racimo de plátanos en lo alto de la escalera piensa para sí que el racimo debe de ser un regalo de bienvenida y decide darse un homenaje. Pone un pie en el primer peldaño y el resto de los monos lo agarran y le dan otro tipo de bienvenida para que aprenda que esos plátanos son sagrados y no se tocan. Lo aprendió muy rapidito.


En la fase tres del estudio se sustituye otro mono titular por otro suplente. Al poner el pie en el primer peldaño recibe una monumental paliza a la que se suma con gran interés, a pesar de no conocer muy bien los motivos, el primer mono suplente.


Van sustituyendo el tercero y el cuarto. Y siempre que los nuevos intentan subir por la escalera son disuadidos eficazmente por todos los demás sin excepción.


Cuando sustituyen al quinto chimpancé comprueban con asombro que intenta subir a la escalera y todos los demás monos se lo impiden de una forma expeditiva haciendo uso de la violencia. Ninguno de los monos agresores ha recibido nunca un manguerazo de agua helada porque todos los monos titulares han sido sustituidos. El resto de los monos ha aprendido que por alguna razón no se pueden comer los plátanos del extremo de la escalera.


Si los monos pudieran hablar, el quinto de los monos suplentes preguntaría a los demás: ¿pero por qué no podemos coger los plátanos de la escalera, con lo ricos que están?
Cualquiera de sus congéneres sin tener muy clara la razón auténtica le contestaría: "No sé,  aquí las cosas siempre se han hecho así".


Afortunadamente no somos chimpancés, tenemos más facilidad para la comunicación que ellos y tal vez algunos de nosotros tengamos más espíritu crítico. No obstante y sorprendentemente, es difícil cambiar una rutina. Se necesita iniciativa, ilusión, compromiso, dedicación y esfuerzo o, en caso de carencia de una o más de las anteriores cualidades, al menos interés (reconocimiento, popularidad, poder, o retribución, bien sea económica o en especie). Personalmente me parecen menos contaminantes las primeras aunque desafortunadamente muy escasas en los tiempos que corren (y me incluyo); y de las segundas, me inspiran cierta ternura el reconocimiento y la retribución siempre que sea transparente y proporcionada. En cuanto al poder y la popularidad me gustan menos como impulsoras del avance científico, pero me temo que globalmente y en la actualidad tienen un elevado peso específico en el mismo.

Lumbociática ¿reposo y antiinflamatorios?

La vida del médico es siempre sorprendente. Desde nuestra gestación como profesionales de la salud hemos oído a nuestros ancestros lo de "reposo y antiinflamatorios" cada vez que pasaba cerca de nosotros alguien con dolor lumbar o ciatalgia agudos. Tan unánime era esa creencia que muchos de nosotros jamás la cuestionamos y los más escépticos la ponían en cuarentena indefinidamente dado que había otras verdades más discutibles que derribar. Afortunadamente, aunque no en todos los casos, suele haber quien cuestiona las verdades ancestrales aceptadas por la comunidad científica, algunas de las cuales resultan no ser tan ciertas. A veces incluso hay quien posteriormente cuestiona la nueva verdad, que por supuesto acaba por ser tan incierta como la primera. Es un laberinto, y un trabalenguas. Proporciona cierta inseguridad comprobar como algo se acepta como cierto por la sencilla razón de que algunos con credibilidad lo han repetido hasta la saciedad y han encontrado en los demás una buena caja de resonancia.

La capacidad crítica y el sentido común debe presidir la actuación del médico. Y si algo no parece lógico, debe cuestionarse. En ocasiones conviene incluso cuestionarlo aunque parezca lógico. Con esto no estoy diciendo que no parezca lógico prescribir reposo en una lumbalgia o ciatalgia agudas. Tampoco estoy bendiciendo el contenido del artículo que voy a citar. Pero me parece interesante, digno de consideración y sobre todo ejemplarizante, y no menos sorprendente. La medicina basada en la evidencia nos tiene reservadas muchas sorpresas que irán aflorando poco a poco en años venideros. Pero ya tenemos suficientes indicios que apoyan la doctrina de que en Medicina debería estar prohibido pontificar. 

Aunque a algunos profesionales e incluso a algunos pacientes les haya ido bien.

La lumbalgia, ciatalgia y lumbociatalgia agudas son un frecuente motivo de consulta en los servicios de urgencias causado la mayor parte de las veces por patología degenerativa lumbar. A veces son cuadros aparatosos e invalidantes para los pacientes, que suplican una solución para su problema. ¿Qué haremos después de leer este artículo? ¿Suavizar nuestra recomendación de reposo en la lumbalgia y mantenerla en la ciatalgia? ¿Suavizarla en ambos casos? ¿Recomendar actividad suave en la lumbalgia? ¿Recomendarla en la lumbalgia y la ciatalgia? o quizá mantener la misma conducta que hasta ahora mientras nuevas investigaciones no terminen de alcarar cuál es la mejor recomendación. Si empíricamente alguien tiene la sensación de que es mejor la actividad que el reposo para estos pacientes pero no se ha atrevido a popularizarlo por miedo a que lo tomasen por loco, también puede ser el momento para comentarlo.

A continuación podéis leer el abstract del artículo en cuestión.

Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jun 16;6:CD007612.

Advice to rest in bed versus advice to stay active for acute low-back pain and sciatica

Dahm KT, Brurberg KG, Jamtvedt G, Hagen KB.

Norwegian Knowledge Centre for the Health Services, PO Box 7004, St. Olavs Plass, Oslo, Norway, N-0130.

BACKGROUND: Acute low-back pain (LBP) is a common reason to consult a general practitioner. Debate continues on the comparative effectiveness of advice on bed rest and staying active as part of the primary care management. OBJECTIVES: To determine the effects of advice to rest in bed or stay active for patients with acute low-back pain or sciatica. SEARCH STRATEGY: We searched the Cochrane Back Review Group Trials Register, CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, Sport, and SCISEARCH to May 2009, reference lists of relevant articles, and contacted authors of relevant articles. SELECTION CRITERIA: Randomised trials of the effectiveness of advice to stay active or rest in bed for patients with acute LBP or sciatica. The main outcomes were pain, functional status, recovery and return to work. DATA COLLECTION AND ANALYSIS: Two authors independently selected trials, assessed the risk of bias and extracted data. The trials were combined qualitatively or statistically, depending on data availability and presentation. MAIN RESULTS: We included ten RCTs with varying risk of bias. For patients with acute LBP, results from two trials (N = 401) suggest small improvements in pain relief (SMD 0.22 (95% CI: 0.02 to 0.41) and functional status (SMD 0.29 (95% CI: 0.09 to 0.49) in favour of advice to stay active. For patients with sciatica, there is moderate quality evidence of little or no difference in pain relief (SMD -0.03 (95% CI: -0.24 to 0.18)) or functional status (SMD 0.19 (95% CI: -0.02 to 0.41)), between advice to rest in bed or stay active.Low quality evidence (3 RCTs, N = 931) suggests little or no difference between exercises, advice to rest in bed or stay active for patients with acute LBP. Low quality evidence (1 RCT, N = 250) suggests little or no difference between physiotherapy, advice to rest in bed or stay active for patients with sciatica. No trials that compared different ways of delivering advice. AUTHORS' CONCLUSIONS: Moderate quality evidence shows that patients with acute LBP may experience small benefits in pain relief and functional improvement from advice to stay active compared to advice to rest in bed; patients with sciatica experience little or no difference between the two approaches. Low quality evidence suggests little or no difference between those who received advice to stay active, exercises or physiotherapy. Further research is very likely to have an important impact on the estimate of effect and is likely to change our confidence in it.

Quiste de Thornwaldt (Thornwaldt cyst)

El quiste de Thornwaldt es un quiste de origen embrionario que suele ser un hallazgo incidental frecuente en estudios de resonancia magnética. Se identifica la mayor parte de las veces como una pequeña lesión quística superficial en la línea media de la porción posterosuperior de la nasofaringe, hiperintensa en secuencia T2 y de intensidad intermedia en T1 (variable según la composición del contenido). En contadas ocasiones puede producir manifestaciones clínicas (sensación de ocupación nasofaríngea, dolor, halitosis).

Hematoma protuberancial

Aquí podeis ver una resonancia magnética de un hematoma protuberancial. El estudio de neuroimagen presentado consta de las secuencias: FLAIR axial, T1 sagital, T2 coronal, T2 eco de gradiente axial, T2 axial, difusión, mapa ADC.

TC de Oídos (íntegro) (Temporal bone CT, full text)

La que veis más arriba es una versión completa propia del artículo final que se publicó en la revista reseñada más abajo al que ya nos hemos referido en otro post anterior. Nos hemos animado a colgarla como respuesta al interés personal de un lector.

Aknowledgement to Surgical and Radiologic Anatomy (Springer)

The final publication is available at springerlink.com

Oblique Multiplanar Reformation in Multislice Temporal Bone CT