Sistema de embolización de aneurismas cPAX

Hace pocos días, el 5 de abril de 2011, la FDA aprobó el sistema de tratamiento de aneurismas cPAX para uso humanitario en el tratamiento de aneurismas grandes, gigantes y de cuello ancho (lo que permitirá su uso en el tratamiento de hasta 4000 pacientes por año en los Estados Unidos). El nuevo sistema propuesto por la compañía neuroVASx consiste en un cordón de un material polimérico blando que ofrece la posibilidad de elegir sobre la marcha la longitud que queremos liberar en el aneurisma de los 85 cm de que consta el dispositivo, que al no ser metálico facilita los controles de neuroimagen posteriores por angioTC y angioRM.
Esta decisión representa el fruto de años de trabajo. Y es un gran paso en un camino que se está prolongando quizá demasiado en el tiempo. Como todas las novedades, debe ser evaluada con prudencia y sin dejarse llevar por triunfalismos, pero debo reconocer que la idea tiene un atractivo poderoso. El hecho de depositar un "coil a granel" con el que se puede ir rellenando el aneurisma hasta que no cabe más, momento en que se puede desconectar del material sobrante (ignoro por qué mecanismo), casi parece un sueño. Puede que estemos ante una auténtica novedad en el mundo de la terapia endovascular que quizá no resuelva todos los problemas pero que, al menos en combinación con otros materiales de uso habitual, sí podría representar una mejora en los procedimientos de embolización. Falta saber si además abaratará su coste.

Neoplasias de cabeza y cuello

Muy recomendable la selección de artículos de acceso libre que nos ofrece AJNR (American Journal of Neuroradiology) en su séptima entrega de Special Collection, dedicada en esta ocasión a las neoplasias de cabeza y cuello. Literatura científica gratuita y de calidad para ávidos gourmets. Muy agradecidos.

Atrofia cerebelosa

La atrofia o degeneración cerebelosa, como la que se observa en la exploración tomográfica que traemos hoy a nuestro archivo de neuroimagen, puede tener múltiples causas: infecciosa, metabólica, neurodegenerativa, neoplásica y sobre todo tóxica. Mofológicamente se caracteriza por una disminución de volumen del cerebelo con ensanchamiento de los surcos de su superficie y agrandamiento de las cisternas de la fosa posterior y el cuarto ventrículo. La situación clínica que más frecuentemente se acompaña de este hallazgo es el abuso del alcohol, si bien la ingesta crónica de algunos fármacos (principalmente anticonvulsivantes y quimioterápicos) también se ha identificado como responsable de esta patología.

Osteonecrosis vertebral postraumática (Kummell)

En ocasiones las cosas no van todo lo bien que deberían después de un traumatismo vertebral. El paciente, a pesar de tener una fractura aparentemente inofensiva, continúa con dolor cada vez más intenso que responde mal a los analgésicos y los controles radiográficos demuestran que una vértebra que inmediatamente tras el traumatismo conservaba su altura o estaba ligeramente acuñada, sigue perdiendo altura de una manera algo irracional. Si para colmo encontramos en las exploraciones radiológicas la presencia de gas o fenómeno de vacío en el cuerpo vertebral muy probablemente nos encontramos ante una osteonecrosis vertebral postraumática o enfermedad de Kummell. Las imágenes radiográficas precedentes fueron obtenidas el día del traumatismo, el tercer día y el día decimoquinto (la vértebra que pierde altura es L1). La tomografía computerizada de columna que se muestra más abajo fue realizada el octavo día tras el traumatismo.

Otosclerosis coclear

Ya sabemos que se pueden diagnosticar algunas otosclerosis en un TC de peñascos (o de oídos, como acostumbréis). Lo que es menos frecuente es diagnosticar una otosclerosis en un TC cerebral. En el TC cerebral (o craneal si preferís) que veis más arriba, realizado por una cefalea, era evidente al examinar la ventana de hueso la existencia de un halo hipodenso que rodea ambas cócleas lo que permitía realizar el diagnóstico de otosclerosis coclear. Efectivamente en la historia clínica del paciente encontramos el esperado diagnóstico otorrinolaringológico. Lógicamente la calidad de las imágenes para el estudio de los oídos no es la misma que si la exploración hubiera sido realizada para el estudio de los peñascos, por lógicas diferencias técnicas entre las dos exploraciones, pero la severidad de la enfermedad o lo evolucionada que estaba en este paciente nos permitió encontrarnos con este diagnóstico radiológico.
En el futuro añadiré en el "archivo neuroimagen" algún caso de otosclerosis coclear estudiada mediante TC de peñascos para que podáis percibir los hallazgos radiológicos en todo su esplendor. Mientras tanto aquí quedan cuatro imágenes contiguas del estudio anterior.

Las muy cafeteras tienen menos riesgo de ictus

Una nueva referencia bibliográfica viene a dar más consistencia a la hipótesis de que el consumo de café reduce la probabilidad de sufrir un ictus en las mujeres (Stroke, marzo 2011). Un estudio de cohortes prospectivo realizado sobre más de 34.000 mujeres residentes en Suecia a las que se siguió durante un período medio de 10,4 años constata que la ausencia o escasez de consumo de café se asocia con una elevación del riesgo de ictus (incluyendo infarto isquémico y hemorragia subaracnoidea). No se observó este efecto en relación con la hemorragia intraparenquimatosa.

No es la primera vez que surge esta cuestión. Ya se había publicado en Circulation en 2009 un vasto estudio estadounidense sobre el seguimiento durante 24 años de una cohorte prospectiva de 83.000 mujeres en el que se concluía que no sólo no existía aumento del riesgo de ictus en las consumidoras de café, sino que este factor podría incluso disminuir ligeramente dicho riesgo.

Los estudios de cohortes prospectivos son estudios observacionales caros, que requieren esfuerzo y constancia por parte de los investigadores, que deben exhibir una descomunal capacidad para motivar a todos los participantes para que no abandonen un estudio que, en muchas ocasiones, se prolonga durante muchos años y viene a turbar periódicamente la paz del participante obligándole a cubrir molestas encuestas una y otra vez. No obstante pueden ofrecer información muy valiosa sobre aspectos que, en muchas ocasiones, no pueden ser abordados mediante estudios experimentales y pueden generar recomendaciones con efectos significativamente beneficiosos para la salud si se aplican a toda la población sensible.

En resumen: buenas noticias para las muy cafeteras.

Algunas estadísticas sobre aneurismas cerebrales

Para comprender lo que representa la existencia o la rotura de un aneurisma cerebral, aportaremos unos cuantos datos estadísticos básicos que conviene interiorizar y que son los siguientes:

Aproximadamente,

• Una de cada 50 personas tiene un aneurisma cerebral no roto
• Entre un 50 y un 80% de los aneurismas cerebrales no rotos no se romperá nunca.
• La probabilidad de rotura de un aneurisma cerebral no roto durante un período de un año es de un 0,5%.
• El 40% de los pacientes que sufren la rotura de un aneurisma cerebral fallece por esta causa.
• El 15 % de los pacientes a los que se le rompe un aneurisma cerebral fallece antes de llegar al hospital
• 2/3 de los que sobreviven sufren algún déficit neurológico permanente.
• Entre un 10 y un 15% de los pacientes con un aneurisma cerebral tendrá alguno más.

Estos datos están extraídos de la página "The brain aneurysm foundation". Aunque son datos procedentes de estudios realizados sobre la población estadounidense, son extrapolables al resto de las poblaciones y se aproximan bastante a los datos que figuran en muchas publicaciones científicas.
La extraordinaria calidad del contenido de la web de The brain aneurysm foundation la convierte en una página de gran utilidad para pacientes, familiares y profesionales sanitarios relacionados con los aneurismas cerebrales. No estoy hablando únicamente de calidad científica, sino también de calidad humana. La fundación ejerce una función inestimable aglutinando la información necesaria para mitigar las dudas y compartir los miedos de los pacientes que se encuentran en su camino vital con esta enfermedad.

Artrosis unilateral de articulación temporomandibular

El archivo de neuroimagen engorda hoy con un caso de cabeza/cuello (aunque no entra estrictamente en el campo de las neurociencias, el área de cabeza/cuello se encuentra integrada funcionalmente en muchas secciones o unidades de neurorradiología). En esta TC podemos ver una severa artrosis de la articulación interapofisaria izquierda con todas las características típicas de la enfermedad degenerativa articular (estrechamiento de la interlínea articular, esclerosis, osteofitos y quistes subcondrales o geodas).

El tamaño sí importa (del aneurisma cerebral)

Reflexionaremos hoy sobre la importancia del tamaño de los aneurismas cerebrales para su tratamiento endovascular apoyándonos en dos publicaciones recientes.

En la primera de ellas fueron estudiados pacientes sometidos a embolización de aneurismas no rotos y se llegó a la conclusión de que el riesgo de rotura durante el procedimiento era similar para los aneurismas muy pequeños (menores o iguales a 3 mm) que para los mayores (mayores de 3 mm). No obstante, y dado que el riesgo de rotura aneurismática es significativamente mayor para los aneurismas mayores de 3 mm, los autores sugieren un manejo conservador para los aneurismas muy pequeños no rotos, basado en vigilancia y actuación en caso de cambio morfológico.

En el segundo artículo mencionado fueron estudiados pacientes con aneurismas rotos de arteria comunicante anterior que acudieron al hospital por hemorragia subaracnoidea. Los autores encuentran una probabilidad de nueva rotura durante el procedimiento para aneurismas muy pequeños (menores de 4 mm) que quintuplica la de los aneurismas mayores (mayores de 4 mm).

Parece, pues, que uno debe ser más conservador al manejar aneurismas no rotos muy pequeños y que uno debe temer la nueva rotura intraprocedimental de aneurismas rotos muy pequeños. En este último caso no se recomienda específicamente un manejo conservador, probablemente porque el riesgo de nueva rotura espontánea en aneurismas rotos no tratados es suficiente para justificar un manejo más agresivo.

Sorprende un poco la ausencia de diferencias significativas entre la cifra de rotura durante la embolización de aneurismas no rotos muy pequeños y la de aneurismas mayores, quizá aumentando el tamaño de la muestra aparezcan algunas diferencias no percibidas en este estudio. Parece más fácil lesionar la pared de un aneurisma muy pequeño que la de uno mayor cuando uno maneja un microcatéter o una microguía en su interior, pero debería ser necesario menos traumatismo para dañar la pared probablemente más fina y con mayor probabilidad de rotura espontánea de los aneurismas de mayor tamaño. Del balance de estos dos factores podría surgir cualquiera de los resultados de estos dos estudios. Lo difícil, si se da la misma validez a ambos estudios, es entender la razón por la que la diferencia de tamaño tiene tanta transcendencia en los aneurismas rotos y tan poca en los no rotos.
Misterios de la neurorradiología intervencionista.

Pseudoaneurisma de arteria cerebral posterior

En la neuroimagen de hoy podemos observar un pseudoaneurisma en la arteria cerebral posterior izquierda de un paciente que debutó con una hemorragia subaracnoidea. La imagen de la izquierda es una reconstrucción tridimensional obtenida a partir de una angiografía rotacional. Las dos de la derecha son las proyecciones angiográficas anteroposterior y lateral.

Radiación ionizante y hormesis ¿previene el cáncer?

Hace algunos años desfiló fugazmente frente a mí un artículo en el que se hablaba de los beneficios para la salud de las radiaciones ionizantes a bajas dosis. Como yo soy un trabajador expuesto a este agente físico y el artículo ponía patas arriba principios que yo creía indicutibles o indiscutidos sobre Radioprotección, lógicamente suscitó en mí un interés no carente de escepticismo. Las circunstancias del momento no me permitían sumergirme en aquel artículo con la calma necesaria para tratar de hacer crítica sobre lo que allí se decía e indagar sobre la posibilidad de que hubiera otras publicaciones similares que pusieran en cuestión el modelo universalmente aceptado. Pero ha llegado el momento. Y me parece interesante que conozcáis la teoría de la hormesis en relación con la radiación ionizante y los "posibles" beneficios para la salud que de ella se derivan, no porque me parezca cierta ni falsa, sinó porque resulta sorprendente. Vaya por delante que no soy especialista en Protección Radiológica y que agradeceré cualquier enmienda o comentario.


El artículo en cuestión narra cómo una población de 10.000 taiwaneses se somete accidentalmente a una exposición a bajas dosis de radiación durante un período de entre 9 y 20 años a consecuencia de la construcción de sus viviendas con acero reciclado contaminado accidentalmente con Cobalto 60. Y cómo la vigilancia epidemiológica de esa población arroja unas sorprendentes cifras de mortalidad debida a cáncer muy inferiores a las de la población general taiwanesa. El artículo se publicó en el Journal of American Physicians and Surgeons en el año 2004.
Este es el escenario. La explicación de este fenómeno se llama hormesis (por similitud del fenómeno toxicológico que se ha observado con algunos tóxicos o contaminantes que utilizados en dosis bajas producen un efecto contrario que en dosis elevadas). Este modelo se opone radicalmente al modelo lineal sin umbral (LNT, linear non-threshold) universalmente aceptado en Radioprotección, que se basa en extrapolar a todos los niveles de dosis la evidencia científica de los efectos biológicos de la radiación ionizante a dosis altas. Los estudios que nos han llevado a la situación actual proceden de observaciones como las realizadas en las poblaciones afectadas por las explosiones de Hisoshima y Nagasaki, estudios por exposición al gas Radón, estudios en poblaciones que geográficamente están sometidas a distintos niveles de dosis de radiación de fondo o radiación cósmica, estudios ocupacionales en trabajadores de la industria nuclear o pintores de diales con Radio, o trabajadores o pacientes expuestos a radiaciones médicas.


A pesar de la controversia suscitada por este y otros trabajos, el modelo LNT  sigue guiando nuestros pasos en Radioprotección. Puede que un día sepamos toda la verdad. Mientras tanto la comunidad científica, en un acto de responsabilidad, sigue usando un modelo prudente y conservador en el que el principio fundamental es no hacer daño ("primum non nocere").

Primer Día Europeo de la Radiología

Me enorgullece y a la vez me sorprende saber que un gran número de personas considera que el descubrimiento de los Rayos X representa el descubrimiento/invento de nuestro tiempo con mayor impacto, pasado, presente o futuro, por encima de cosas tan valiosas como el automóvil. Así lo consideran mayoritariamente las 50.000 personas que han emitido su voto en el Science Museum londinense. Hoy, 10 de febrero de 2011, se celebra el 1º Día Europeo de la Radiología. Una vez más tenemos que recordar y agradecer a Wilhelm Conrad Röntgen su valiosísima aportación a la humanidad. ¡Que lo celebremos muchos años!.

Diagnóstico radiológico en dispositivos móviles

La FDA (Food and Drug Administration) acaba de autorizar la utilización para el diagnóstico por imagen de una aplicación llamada Mobile MIM (Cleveland-based MIM Software Inc.) para dispositivos móviles iPad y iPhone de Apple. Dicha aplicación está enfocada a la realización de diagnósticos médicos mediante tomografía computerizada (TC), resonancia magnética (RM) y medicina nuclear, para su uso en situaciones en las que no se dispone de una estación de trabajo. Esta aplicación permite a usuarios de iPhone y iPad el acceso inalámbrico a imágenes médicas. La aplicación, de descarga gratuita, ya está disponible en Apple Store.


El éxito de esta aplicación en la comunidad médica está garantizado. La telerradiología es imparable e irreversible. Hoy presenciamos un enorme avance de la telerradiología de trinchera con la bendición de la FDA basada en la opinión de radiólogos cualificados. ¿Qué veremos mañana?.

Síndrome de Wallenberg

La neuroimagen que hoy mostramos incluye dos cortes axiales de resonancia magnética en secuencia FLAIR y dos cortes en el mismo plano en secuencia potenciada en difusión (DWI) del bulbo raquídeo de un paciente que presentaba clínicamente un síndrome bulbar lateral o síndrome de Wallenberg. Se aprecia una hiperseñal en ambas secuencias en la región dorsolateral derecha del bulbo raquídeo que corresponde con un infarto bulbar dorsolateral en fase aguda.

¿Cuánto cuesta una hemorragia subaracnoidea aneurismática?

Un equipo alemán se ha hecho esta pregunta y ha tratado de contestarla. Han realizado un estudio económico y han llegado a la conclusión de que el coste aproximado del primer año de manejo de los pacientes con hemorragia subaracnoidea secundaria a la rotura de un aneurisma cerebral es de 38.300 euros. Lo han publicado recientemente en Stroke. Salvando las diferencias entre el sistema sanitario alemán y otros en los que el coste puede ser sensiblemente diferente, podemos afirmar sin temor a equivocarnos que se trata de una enfermedad cara. Afortunadamente no son muchos pacientes los que la padecen (nótese que en un área de medio millón de habitantes han tenido en dos años 130 casos). Insisto en que esta cifra corresponde al primer año de manejo, no es necesario recordar que el cuidado del paciente se puede prolongar durante tiempos mucho más largos.