El tamaño sí importa (del aneurisma cerebral)

Reflexionaremos hoy sobre la importancia del tamaño de los aneurismas cerebrales para su tratamiento endovascular apoyándonos en dos publicaciones recientes.

En la primera de ellas fueron estudiados pacientes sometidos a embolización de aneurismas no rotos y se llegó a la conclusión de que el riesgo de rotura durante el procedimiento era similar para los aneurismas muy pequeños (menores o iguales a 3 mm) que para los mayores (mayores de 3 mm). No obstante, y dado que el riesgo de rotura aneurismática es significativamente mayor para los aneurismas mayores de 3 mm, los autores sugieren un manejo conservador para los aneurismas muy pequeños no rotos, basado en vigilancia y actuación en caso de cambio morfológico.

En el segundo artículo mencionado fueron estudiados pacientes con aneurismas rotos de arteria comunicante anterior que acudieron al hospital por hemorragia subaracnoidea. Los autores encuentran una probabilidad de nueva rotura durante el procedimiento para aneurismas muy pequeños (menores de 4 mm) que quintuplica la de los aneurismas mayores (mayores de 4 mm).

Parece, pues, que uno debe ser más conservador al manejar aneurismas no rotos muy pequeños y que uno debe temer la nueva rotura intraprocedimental de aneurismas rotos muy pequeños. En este último caso no se recomienda específicamente un manejo conservador, probablemente porque el riesgo de nueva rotura espontánea en aneurismas rotos no tratados es suficiente para justificar un manejo más agresivo.

Sorprende un poco la ausencia de diferencias significativas entre la cifra de rotura durante la embolización de aneurismas no rotos muy pequeños y la de aneurismas mayores, quizá aumentando el tamaño de la muestra aparezcan algunas diferencias no percibidas en este estudio. Parece más fácil lesionar la pared de un aneurisma muy pequeño que la de uno mayor cuando uno maneja un microcatéter o una microguía en su interior, pero debería ser necesario menos traumatismo para dañar la pared probablemente más fina y con mayor probabilidad de rotura espontánea de los aneurismas de mayor tamaño. Del balance de estos dos factores podría surgir cualquiera de los resultados de estos dos estudios. Lo difícil, si se da la misma validez a ambos estudios, es entender la razón por la que la diferencia de tamaño tiene tanta transcendencia en los aneurismas rotos y tan poca en los no rotos.
Misterios de la neurorradiología intervencionista.

Pseudoaneurisma de arteria cerebral posterior

En la neuroimagen de hoy podemos observar un pseudoaneurisma en la arteria cerebral posterior izquierda de un paciente que debutó con una hemorragia subaracnoidea. La imagen de la izquierda es una reconstrucción tridimensional obtenida a partir de una angiografía rotacional. Las dos de la derecha son las proyecciones angiográficas anteroposterior y lateral.

Radiación ionizante y hormesis ¿previene el cáncer?

Hace algunos años desfiló fugazmente frente a mí un artículo en el que se hablaba de los beneficios para la salud de las radiaciones ionizantes a bajas dosis. Como yo soy un trabajador expuesto a este agente físico y el artículo ponía patas arriba principios que yo creía indicutibles o indiscutidos sobre Radioprotección, lógicamente suscitó en mí un interés no carente de escepticismo. Las circunstancias del momento no me permitían sumergirme en aquel artículo con la calma necesaria para tratar de hacer crítica sobre lo que allí se decía e indagar sobre la posibilidad de que hubiera otras publicaciones similares que pusieran en cuestión el modelo universalmente aceptado. Pero ha llegado el momento. Y me parece interesante que conozcáis la teoría de la hormesis en relación con la radiación ionizante y los "posibles" beneficios para la salud que de ella se derivan, no porque me parezca cierta ni falsa, sinó porque resulta sorprendente. Vaya por delante que no soy especialista en Protección Radiológica y que agradeceré cualquier enmienda o comentario.


El artículo en cuestión narra cómo una población de 10.000 taiwaneses se somete accidentalmente a una exposición a bajas dosis de radiación durante un período de entre 9 y 20 años a consecuencia de la construcción de sus viviendas con acero reciclado contaminado accidentalmente con Cobalto 60. Y cómo la vigilancia epidemiológica de esa población arroja unas sorprendentes cifras de mortalidad debida a cáncer muy inferiores a las de la población general taiwanesa. El artículo se publicó en el Journal of American Physicians and Surgeons en el año 2004.
Este es el escenario. La explicación de este fenómeno se llama hormesis (por similitud del fenómeno toxicológico que se ha observado con algunos tóxicos o contaminantes que utilizados en dosis bajas producen un efecto contrario que en dosis elevadas). Este modelo se opone radicalmente al modelo lineal sin umbral (LNT, linear non-threshold) universalmente aceptado en Radioprotección, que se basa en extrapolar a todos los niveles de dosis la evidencia científica de los efectos biológicos de la radiación ionizante a dosis altas. Los estudios que nos han llevado a la situación actual proceden de observaciones como las realizadas en las poblaciones afectadas por las explosiones de Hisoshima y Nagasaki, estudios por exposición al gas Radón, estudios en poblaciones que geográficamente están sometidas a distintos niveles de dosis de radiación de fondo o radiación cósmica, estudios ocupacionales en trabajadores de la industria nuclear o pintores de diales con Radio, o trabajadores o pacientes expuestos a radiaciones médicas.


A pesar de la controversia suscitada por este y otros trabajos, el modelo LNT  sigue guiando nuestros pasos en Radioprotección. Puede que un día sepamos toda la verdad. Mientras tanto la comunidad científica, en un acto de responsabilidad, sigue usando un modelo prudente y conservador en el que el principio fundamental es no hacer daño ("primum non nocere").

Primer Día Europeo de la Radiología

Me enorgullece y a la vez me sorprende saber que un gran número de personas considera que el descubrimiento de los Rayos X representa el descubrimiento/invento de nuestro tiempo con mayor impacto, pasado, presente o futuro, por encima de cosas tan valiosas como el automóvil. Así lo consideran mayoritariamente las 50.000 personas que han emitido su voto en el Science Museum londinense. Hoy, 10 de febrero de 2011, se celebra el 1º Día Europeo de la Radiología. Una vez más tenemos que recordar y agradecer a Wilhelm Conrad Röntgen su valiosísima aportación a la humanidad. ¡Que lo celebremos muchos años!.

Diagnóstico radiológico en dispositivos móviles

La FDA (Food and Drug Administration) acaba de autorizar la utilización para el diagnóstico por imagen de una aplicación llamada Mobile MIM (Cleveland-based MIM Software Inc.) para dispositivos móviles iPad y iPhone de Apple. Dicha aplicación está enfocada a la realización de diagnósticos médicos mediante tomografía computerizada (TC), resonancia magnética (RM) y medicina nuclear, para su uso en situaciones en las que no se dispone de una estación de trabajo. Esta aplicación permite a usuarios de iPhone y iPad el acceso inalámbrico a imágenes médicas. La aplicación, de descarga gratuita, ya está disponible en Apple Store.


El éxito de esta aplicación en la comunidad médica está garantizado. La telerradiología es imparable e irreversible. Hoy presenciamos un enorme avance de la telerradiología de trinchera con la bendición de la FDA basada en la opinión de radiólogos cualificados. ¿Qué veremos mañana?.

Síndrome de Wallenberg

La neuroimagen que hoy mostramos incluye dos cortes axiales de resonancia magnética en secuencia FLAIR y dos cortes en el mismo plano en secuencia potenciada en difusión (DWI) del bulbo raquídeo de un paciente que presentaba clínicamente un síndrome bulbar lateral o síndrome de Wallenberg. Se aprecia una hiperseñal en ambas secuencias en la región dorsolateral derecha del bulbo raquídeo que corresponde con un infarto bulbar dorsolateral en fase aguda.

¿Cuánto cuesta una hemorragia subaracnoidea aneurismática?

Un equipo alemán se ha hecho esta pregunta y ha tratado de contestarla. Han realizado un estudio económico y han llegado a la conclusión de que el coste aproximado del primer año de manejo de los pacientes con hemorragia subaracnoidea secundaria a la rotura de un aneurisma cerebral es de 38.300 euros. Lo han publicado recientemente en Stroke. Salvando las diferencias entre el sistema sanitario alemán y otros en los que el coste puede ser sensiblemente diferente, podemos afirmar sin temor a equivocarnos que se trata de una enfermedad cara. Afortunadamente no son muchos pacientes los que la padecen (nótese que en un área de medio millón de habitantes han tenido en dos años 130 casos). Insisto en que esta cifra corresponde al primer año de manejo, no es necesario recordar que el cuidado del paciente se puede prolongar durante tiempos mucho más largos.

Anomalía de Chiari tipo I

El austríaco Hans Chiari (1851-1916) fue asistente de  Karl Freiherr von Rokitansky y de Richard Ladislaus Heschl. Publicó más de 177 trabajos y demostró una actitud crítica propia de un espíritu científico avanzado. En una publicación del Deutsche Medizinische Wochenschriff del año 1891 titulada  "Acerca de las alteraciones cerebelosas resultantes de la hidrocefalia cerebral", Chiari establece una clasificación en tres tipos de la anomalía que lleva su nombre que ha perdurado hasta la actualidad (algunos autores añaden ahora un tipo IV y un tipo 0). La anomalía de Chiari tipo I, como la que se presenta en este estudio de neuroimagen mediante resonancia magnética, consiste en una herniación de las amígdalas cerebelosas hacia el canal raquídeo cervical a través del agujero magno.

Podcasts de Neurocirugía

Si eres de los que no soportan perder el tiempo, de los que no pueden estar tranquilos en la cola del pan, de los que piensan que el tiempo se duplica si haces dos cosas a la vez, de los que necesitan tener las neuronas en permanente actividad, de los que no se quieren permitir el lujo de despercidiar unos minutos en el autobús, el tren, el metro o el coche (a veces unas horas en lugar de unos minutos) o de los que disfrutan aprendiendo más que jugando, debes saber que puedes descargarte gratis los podcasts del Neurosurgery, y ahora en español. Si eres usuario de iTunes y vives pegado a unos auriculares, a un MP3, MP4, MP5, iPod, iPhone, iPad o si la radio de tu coche tiene USB, ya puedes disfrtar de auténticos abstracts del Neurosurgery leídos en español con naturalidad. Y si a pesar de todo prefieres oír música o el zumbido del viento, pues adelante y a disfrutarlo, también tiene su atractivo.

Un ataque de lucidez

Vayamos con un clásico de YouTube que tal vez muchos de vosotros ya conozcáís. Se trata de la minuciosa y elocuente descripción que la Dra. Jill Bolte Taylor hace de su propio ictus cerebral. No tiene desperdicio de principio a fin, pero desde mi punto de vista, alcanza el momento culminante en el minuto 10 y medio, cuando comienza a describir sus pensamientos cuando se da cuenta de que está afásica. No entraré en la teatralidad de la presentación, digna del mismísimo Laurence Olivier. Sí que me gustaría llamar vuestra atención sobre su extraordinaria elocuencia. No todos los ictus son iguales. El de la Dra. Taylor en particular va acompañado de una serie de vivencias que Jill describe como extraordinariamente agradables. Ignoro el grado de relación que puede tener este aspecto de su enfermedad con otras vivencias parecidas descritas anteriormente por otros personajes históricos, como el escritor Fedor Dostoievski (primero en describir la crisis de felicidad en la epilepsia del lóbulo temporal) o Santa Hildegarda de Bingen (abadesa alemana que tenía visiones y episodios extáticos cuya causa se ha atribuido a auras migrañosas). Lo que más me ha impresionado de su historia es el manejo mental que hace de su afasia y el humor con que lo transmite. No es de extrañar el éxito de su libro "My stroke of insight", traducido al español como "Un ataque de lucidez". Su historia ha merecido comentarios en importantes medios de comunicación como el New York Times o El País (¡Cómo mola, tengo un ictus!). Merece la pena que, los que no lo hayáis hecho aún, dediquéis unos minutos a escuchar su relato.

¿Cirugía para dejar de fumar?

Pido perdón por el título. Me he dejado llevar por el sensacionalismo. Todavía está lejos. Lo cierto es que a veces, una pista casual puede llevar a la ciencia a dar un paso de gigante en la carrera por el conocimiento. Quisiera llamar vuestra atención sobre un curioso "case report" publicado en Journal of Neurosurgery en diciembre de 2010 en el que se describe la súbita desaparición de la adicción al tabaco atribuida por los autores a una lesión en la parte posterior del cíngulo de un paciente que sufrió una hemorragia cerebral causada por la rotura de una malformación arteriovenosa.

Este hallazgo tiene un interés indiscutible. Parece como si uno tuviera ganas de que fuera cierto que lesionando una pequeña parte del cerebro se pudieran curar las adicciones u otras enfermedades psiquiátricas sin dejar secuelas mayores. Mencionaré alguna otra referencia bibliográfica reciente:

La idea es muy antigua (pensemos en la lobotomía o la terapia electroconvulsiva). Pero es la evolución tecnológica (por supuesto con la inestimable colaboración de la Neurorradiología) la que nos otorga la capacidad para lesionar o estimular zonas muy pequeñas del cerebro con la precisión necesaria y respetando lo que hay alrededor. "Sólo" nos falta descubrir todo el catálogo de lugares a lesionar o estimular y pulir "un poco" la técnica. Por carácter soy mucho más escéptico que triunfalista. No obstante la idea de la Psicocirugía me resulta poderosamente atractiva.

Aneurismas cerebrales. Embolización vs clipaje.

No quiero ser pesado. Este tema ya lo hemos hablado en otras entradas (1, 2, 3). Pero otra reciente publicación sobre aneurismas cerebrales rotos me ha llamado la atención. En ella se hace una revisión de la evolución de pacientes tratados de aneurismas cerebrales rotos (cualquier aneurisma cerebral roto) mediante clipaje o embolización. Y se constatan diferencias respecto a los resultados del ISAT. En el actual estudio el tratamiento endovascular se asoció a un incremento significativo del riesgo de fallecimiento o reingreso por hemorragia subaracnoidea, sin diferencias en la mortalidad y morbilidad procedimentales. Las notables diferencias existentes entre estos resultados y los del ISAT, las atribuyen los autores a la metodología del ISAT en la selección de aneurismas a incluir en el estudio. No es mi intención dar a entender que ambos estudios tienen la misma importancia, sino incitar a la reflexión sobre la dificultad en la evaluación de la eficacia de un tratamiento cuyos efectos sólo se pueden constatar definitivamente a largo plazo, y cuyo manejo estadístico se ve enormemente dificultado por la relativamente baja prevalencia de la enfermedad que sólo se consigue paliar mediante estudios multicéntricos. El combate no ha terminado. La victoria, si no es un combate nulo, será a los puntos. El factor tiempo, a mi juicio, juega a favor del manejo endovascular, que parece gozar de más margen de aprovechamiento de mejoras tecnológicas futuras, pero de producirse algún día la victoria definitiva, intuyo que será una victoria cuantitativa y gradual, no será por KO.

Entradas anteriores relacionadas:

¿Embolización o clipaje?

¿Embolización o clipaje? II

Aneurismas cerebrales. ¿Embolización o clipaje?

Quistes de plexos coroideos

Los quistes de plexos coroideos son pequeños quistes neuroepiteliales que suelen ser hallazgos incidentales en estudios de neuroimagen. Frecuentemente son bilaterales y su localización más habitual es el atrio de los ventrículos laterales. Suelen ser hiperintensos en secuencia T2, hipontensos en secuencia T1, su señal no se suele suprimir por completo en secuencia FLAIR, suelen realzar de forma periférica tras la administración de contraste y más de la mitad presentan restricción de la difusión.

Aprovecho esta ocasión para recomendar un excelente trabajo sobre quistes intracraneales publicado en Radiology en 2006.

¿Puedo conducir mi camión tras un ictus o un AIT?

Recientemente (Stroke, diciembre 2010) se ha publicado una actualización de las recomendaciones para pacientes que han sufrido un ictus menor o un accidente isquémico transitorio en su reincorporación a la actividad de conducir autobuses o camiones pesados o que transportan mercancías peligrosas. Un panel de expertos elegido por el departamento que se encarga de la seguridad vial en este tipo de transportes en los Estados Unidos, tras una detallada revisión bibliográfica recomienda interrumpir la conducción de este tipo de vehículos durante un año desde el ictus o el accidente isquémico transitorio (AIT) y retomar esta actividad únicamente tras pasar con éxito un examen neurológico, un test neuropsicológico y una prueba práctica de conducción.
La razón para estas precauciones es que la probabilidad de tener un nuevo ictus u otro accidente isquémico transitorio es es máxima inmediatamente tras el ictus o AIT inicial y decrece progresivamente permaneciendo relativamente alta el primer año.

Hematoma subdural crónico isodenso

Un hematoma subdural crónico no suele ser un reto diagnóstico. Pocas patologías frecuentes lo son. Pero hay ocasiones en que es un poquito más difícil identificarlos. Una de estas situaciones se da cuando el contenido del hematoma es isodenso respecto a la sustancia gris del córtex cerebral en tomografía computerizada, como en la neuroimagen que se muestra. Evidentemente si la colección tiene suficiente tamaño no habrá problema, porque el efecto de masa sobre el sistema ventricular nos llevará de la mano hacia el diagnóstico. En hematomas más pequeños existen signos indirectos que nos deben orientar, como la obliteración de los surcos cerebrales adyacentes y, sobre todo, el hecho de que los surcos cerebrales no alcancen el contorno de la tabla interna del cráneo y las digitaciones de sustancia blanca del córtex no alcancen las inmediaciones de la misma.