Siderosis superficial

La neuroimagen de hoy corresponde a un paciente con un antecedente de traumatismo craneoencefálico por un antiguo accidente de moto que consulta por un déficit auditivo y en el que se comprueba una hipoacusia neurosensorial bilateral más acusada en el lado izquierdo.

La siderosis superficial del sistema nervioso central es una curiosa enfermedad, o mejor dicho la curiosa consecuencia de una enfermedad en la que, debido a la presencia de uno o más episodios de hemorragia en el espacio subaracnoideo, se produce un depósito de productos derivados de la hemoglobina, fundamentalmente hemosiderina, sobre la superficie encefálica (y de los pares craneales), que queda así tapizada o revestida por una delgada capa de material que se aprecia en la resonancia magnética como un ribete hipointenso en secuencia T2. La hipoacusia neurosensorial es una de las manifestaciones clínicas más frecuentes y en ocasiones se asocia a ataxia o a alteraciones en el funcionamiento de otros pares craneales. No es raro que la causa haya pasado inadvertida o no se haya relacionado con la clínica del paciente en el momento del diagnóstico. Me gusta imaginar que los cambios que se producen en el encéfalo del paciente se parecen, salvando las distancias, a lo que podría ser "un cerebro oxidado" (se trata de hierro al fin y al cabo).

Identificar el surco central

En ocasiones tiene interés localizar con precisión una determinada lesión en el mapa de la superficie cerebral. La superficie del cerebro se presenta a nuestros ojos, desprovista de su cobertura craneal, como un conjunto de colinas serpiginosas separadas por valles intrincados y confluentes que siguen un patrón similar en diferentes individuos, aunque con amplias variaciones individuales (todos tenemos ojos, nariz y boca, pero los de un individuo se diferencian ligeramente de los de los otros). Cada una de esas colinas (circunvoluciones) y cada uno de esos valles (surcos y cisuras) poseen su propia personalidad, su propia función e incluso su propio nombre.
El surco central o cisura de Rolando (Luigi Rolando, 1773-1831) es una de las estructuras clave de la superficie cerebral. Es la frontera geográfica entre el lóbulo frontal y el parietal. Separa entre sí dos circunvoluciones con funciones muy diferentes en el organigrama cerebral, la circunvolución precentral y la circunvolución postcentral.

Existen tres razones por las cuales la identificación del surco central en estudios seccionales (resonancia magnética o tomografía computerizada) no siempre es sencilla. La primera de ellas ya la hemos mencionado, la variabilidad individual. La segunda es la variabilidad en la técnica de realización de los estudios de imagen. La tercera se fundamenta en el hecho de que la superficie cerebral tapiza un volumen más o menos redondeado y el mapa de que disponemos consta de múltiples imágenes seccionales planas, de escaso espesor, en cada una de las cuales sólo podemos ver una pequeña parte de dicha superficie (deberemos integrar mentalmente todas las partes de nuestro mapa para conseguir una visión global que nos permita orientarnos con seguridad en el laberinto de valles y colinas).

Los que os hayáis peleado alguna vez por identificar el surco central en estudios de neuroimagen disfrutaréis de la página que os recomiendo hoy en la sección de enlaces de neuroimagen.info. Está firmada por Chirs Rorden, director del  Centro para Imagen Cerebral Avanzada de Georgia. Sí, ya se que existen otras publicaciones que ayudan a identificar el surco central mediante el signo de omega o mediante reconstrucciones curvas, cuya eficacia podemos discutir en otra ocasión, y también sistemas, más o menos automáticos, de renderizado que permiten ver la superficie cerebral tridimensionalmente. Pero hoy os recomiendo que hagáis click en la imagen inferior y disfrutéis de una interesante y breve lectura, muy bien estructurada y muy bien ilustrada.

Deporte y aneurismas cerebrales

Una pregunta frecuente que preocupa a algunos pacientes a los que se le diagnostica un aneurisma cerebral es: ¿puedo seguir practicando deporte?. En ocasiones los médicos, que tenemos la costumbre de apoyar nuestras respuestas en la lectura previa de libros o artículos científicos, no tenemos una respuesta fácil para determinadas preguntas. La cuestión mencionada, y otras del mismo estilo, son respondidas a veces de forma intuitiva y aplicando la lógica, porque escasean todavía los trabajos encaminados a descubrir los factores de riesgo para la rotura de los aneurismas cerebrales.
Recientemente una nueva publicación, todavía calentita, ha venido a iluminar un poco más esta estancia llena de sombras en cuanto a cosas que puedo y que no puedo hacer si tengo un aneurisma cerebral. Sus autores investigaron, mediante un cuestionario, lo que acababan de hacer o estaban haciendo un montón de pacientes a los que se les rompió un aneurisma. Y encontraron una serie de factores (8 para ser exactos) que coincidían sospechosamente en un número demasiado elevado de pacientes como para ser una casualidad. A estos factores les atribuyeron un papel desencadenante en la rotura de los aneurismas cerebrales, e incluso calcularon el riesgo relativo de cada una de las situaciones identificadas. Los factores desencadenantes son los siguientes: café, bebidas de cola, enfados, sustos, estreñimiento, sexo, sonarse la nariz y finalmente, el ejercicio físico vigoroso.
El ejercicio físico vigoroso o extenuante era uno de los factores más conocidos, junto con el estreñimiento y la actividad sexual. Sin embargo, el ejercicio físico moderado o ligero parece admitirse como recomendable por los efectos beneficiosos que tiene sobre el organismo y particularmente sobre el sistema cardiovascular. Los factores identificados parecen actuar produciendo una elevación más o menos brusca de la tensión arterial que sería el mecanismo inmediato de rotura del aneurisma. Por eso una recomendación universal es mantener las cifras de tensión arterial controladas. Algunos de los desencadenantes son evitables, otros difícilmente. En cualquier caso estamos hablando de pacientes con aneurismas no tratados. En pacientes con aneurismas completamente ocluidos parece excesivo tomarse muy a pecho estas recomendaciones salvo en los primeros meses tras la intervención (aunque algunas son sencillas, saludables e incluso baratas). Si hablamos de pacientes con aneurismas parcialmente tratados, la lógica nos induce a recomendar lo mismo que para aneurismas no tratados.

Stroke. 2011

Trigger Factors and Their Attributable Risk for Rupture of Intracranial Aneurysms A Case-Crossover Study

Monique H.M. Vlak, MD; Gabriel J.E. Rinkel, MD, PhD;Paut Greebe, RN, PhD; Johanna G. van der Bom, MD, PhD;Ale Algra, MD, PhD 

Sobre este mismo tema sería conveniente añadir  las recomendaciones que hace la prestigiosa Clínica Mayo sobre estilo de vida para pacientes con aneurismas cerebrales, que incluyen la prohibición de fumar o utilizar drogas de diseño, limitar la cafeína, evitar el estreñimiento, ser prudente en el uso de la aspirina y hacer cambios en la dieta y el ejercicio que puedan ayudar a disminuír la presión arterial.

El diagnóstico del ictus al primer golpe de vista

El vídeo que podéis ver más abajo pertenece a una campaña de divulgación del servicio británico de salud (NHS, National Health Service) para acercar a la población el diagnóstico del ictus y así favorecer la rapidez en la llegada al hospital de pacientes que se pueden beneficiar de una atención médica precoz. La campaña se llamó "Act F.A.S.T on stroke" y está accesible en la página del NHS. No me siento capaz de enjuiciar la conveniencia de este tipo de campañas (necesariamente supeditadas a las limitaciones propias de la política y la financiación sanitaria), ni sé si este es el mejor canal para realizar una educación sanitaria de la que creo que los sistemas educativos padecen cierto déficit, pero creo que tanto este "spot" como su gemelo pueden presumir de un buen planteamiento, una buena dirección y una excelente demostración de habilidades interpretativas.



A propósito, si vuestros servicios de salud llevasen a cabo una campaña como ésta ¿qué pensaríais?
a) Que se trata de una necesidad imperiosa para aprovechar los recursos ya disponibles e infrautilizados en el tratamiento del ictus.
b) Que se trata de una iniciativa útil y barata.
c) Que se trata de un adorno desaconsejable mientras la administración no dote a los servicios de salud de los recursos necesarios para hacer un manejo exquisito del ictus 24/7 (las 24 horas, todos los días del año).
d) Que se trata de un gasto ínútil

Como experiencia piloto y para que podáis transmitir vuestra opinión sin esfuerzo mantendré una pequeña encuesta en la columna derecha del blog durante un tiempo prudencial, por supuesto se admiten comentarios.

Meningioma

1835. Un cirujano de la época afila su escalpelo. Se prepara para una nueva intervención quirúrgica. Y "nueva" en este caso significa "nueva", no "otra". Las escasas veces que se ha intentado con anterioridad, significó el fin para el paciente. Nadie hasta el momento, que se sepa, ha sido capaz de someterse a la extirpación de un meningioma y ha vivido para contarlo. Pero el cirujano es de una pasta especial. Y confía plenamente en su capacidad para extirpar el tumor sin matar al paciente y confía también en la suerte que necesita para evitar la infección (Semmelweiss tiene 17 años, Louis Pasteur tiene 13 y Joseph Lister todavía usa pantalones cortos). La noticia es que, en esta ocasión, al contrario que en las pocas veces que anteriormente se había intentado una proeza similar, el paciente no falleció a consecuencia de la intervención quirúrgica o la infección postoperatoria. El cirujano se llamaba Zanobi Pecchioli y era profesor de Medicina y Cirugía Operatoria en la Universidad de Siena.
Las imágenes que veis más arriba no son, evidentemente,  las del paciente al que operó Pecchioli. Pero corresponden al estudio de resonancia magnética de un paciente con un meningioma (las tres de arriba son la adquisición volumétrica T1 con gadolinio y las correspondientes reconstrucciones en los planos sagital y coronal y las tres de abajo son las imágenes axiales de las secuencias FLAIR, T2 y de la secuencia potenciada en difusión). Un meningioma es un tumor primario de las meninges, generalmente de comportamiento benigno que se suele identificar en las exploraciones de neuroimagen como una masa hipercaptante de base dural. Es un tumor muy frecuente. Su extirpación se ha convertido con el paso del tiempo en un procedimiento habitual en nuestros hospitales. Y la habilidad de los neurocirujanos hace que en algunas ocasiones (salvo tumores de gran tamaño, con comportamiento agresivo o en localizaciones difíciles) parezca incluso un procedimiento sencillo.

Aneurisma de arteria comunicante anterior

"Archivo neuroimagen" crece hoy con una imagen de una reconstrucción tridimensional de un aneurisma sacular de arteria comunicante anterior y sus correspondientes imágenes angiográficas antes y después del tratamiento endovascular del mismo (embolización con coils). En la última imagen podemos apreciar el elevado grado de oclusión del saco aneurismático obtenido. Probablemente no sería ajustado a la realidad decir que el empleo de finísimos catéteres introducidos a través de otros más gruesos para alcanzar un alejado aneurisma y rellenarlo mediante finísmas espirales de platino sea un procedimiento rutinario, pero lo que sí es cierto es que se ha convertido en un procedimiento habitual en grandes hospitales fruto de un potente despliegue tecnológico y humano y asombroso en su concepción y realización. Lástima que no siempre sea posible obtener resultados tan satisfactorios.

Hernia discal

Nos visita hoy en "archivo neuroimagen" una patología conocida de todos y sufrida por no pocos. La famosísima hernia discal es la responsable de una buena parte de las lumbalgias y ciatalgias que padece un porcentaje nada despreciable de la población y de un buen pellizco del gasto sanitario. Si bien la hernia discal y otras alteraciones del espectro de la enfermedad degenerativa de la columna vertebral ya han tenido y tienen un hueco en la neuroimagen en forma de presentaciones (véanse las entradas sobre enfermedad degenerativa lumbar y enfermedad degenerativa de la columna) no está de más que ocupe también su lugar en el archivo de neuroimagen. Nuestro paciente de hoy tiene dos hernias, una pequeña posterocentral en el disco L4-L5 y otra más grande en localización posterocentral/subarticular derecha en el disco L5-S1 a la que corresponden las dos imágenes obtenidas en el plano axial que se muestran.

Gratitud

Hoy la neuroimagen cumple un año. Para mí ha sido un año de descubrimientos y de emociones. Los primeros pasos en la larga licenciatura del blogueo y las redes sociales. El balance de estos 365 días supera con creces mis más optimistas previsiones. Las 20.000 páginas vistas me resultan tan asombrosas como las "20.000 leguas de viaje submarino" de Verne. Han sido más de cien entradas en las que he intentado (no sé si lo he conseguido)  moldear un estilo personal sereno, sin estridencias, sin alharacas. He tenido la satisfacción de ver como poco a poco, algunos blogueros (grandes y pequeños) ya amigos, han considerado mi blog suficientemente valioso como para enlazarlo desde los suyos, en general mucho más populares. Sin ninguna duda la aventura no habría llegado hasta aquí sin vuestra gasolina, sin vuestro estímulo. Hoy quiero dar las gracias a todos los lectores de la neuroimagen, pero en especial a los fieles seguidores que insisten tercamente en buscar un ratito cada pocos días para asomarse a mi blog. Y sobre todo, a los que me habéis dado la palmadita en la espalda en forma de comentario, la mayor parte de las veces agradable. Probablemente no seáis conscientes de lo importante que ha sido para mí recibir una felicitación de un lector, en ocasiones incluso de un colega de profesión e incluso de especialidad. A estas alturas os habréis imaginado que el plan consiste en seguir adelante, e intentar mejorar. Espero encontrar la manera de que los fieles lectores de la neuroimagen no se aburran de su lectura. Tengo algunas ideas que de momento no adelantaré. Seguiré intentando estar a la altura de mis lectores.

Hoy es un día de celebración, de conmemoración, de satisfacción. 

Pero sobre todo hoy es un día de gratitud.

Sistema de embolización de aneurismas cPAX

Hace pocos días, el 5 de abril de 2011, la FDA aprobó el sistema de tratamiento de aneurismas cPAX para uso humanitario en el tratamiento de aneurismas grandes, gigantes y de cuello ancho (lo que permitirá su uso en el tratamiento de hasta 4000 pacientes por año en los Estados Unidos). El nuevo sistema propuesto por la compañía neuroVASx consiste en un cordón de un material polimérico blando que ofrece la posibilidad de elegir sobre la marcha la longitud que queremos liberar en el aneurisma de los 85 cm de que consta el dispositivo, que al no ser metálico facilita los controles de neuroimagen posteriores por angioTC y angioRM.
Esta decisión representa el fruto de años de trabajo. Y es un gran paso en un camino que se está prolongando quizá demasiado en el tiempo. Como todas las novedades, debe ser evaluada con prudencia y sin dejarse llevar por triunfalismos, pero debo reconocer que la idea tiene un atractivo poderoso. El hecho de depositar un "coil a granel" con el que se puede ir rellenando el aneurisma hasta que no cabe más, momento en que se puede desconectar del material sobrante (ignoro por qué mecanismo), casi parece un sueño. Puede que estemos ante una auténtica novedad en el mundo de la terapia endovascular que quizá no resuelva todos los problemas pero que, al menos en combinación con otros materiales de uso habitual, sí podría representar una mejora en los procedimientos de embolización. Falta saber si además abaratará su coste.

Neoplasias de cabeza y cuello

Muy recomendable la selección de artículos de acceso libre que nos ofrece AJNR (American Journal of Neuroradiology) en su séptima entrega de Special Collection, dedicada en esta ocasión a las neoplasias de cabeza y cuello. Literatura científica gratuita y de calidad para ávidos gourmets. Muy agradecidos.

Atrofia cerebelosa

La atrofia o degeneración cerebelosa, como la que se observa en la exploración tomográfica que traemos hoy a nuestro archivo de neuroimagen, puede tener múltiples causas: infecciosa, metabólica, neurodegenerativa, neoplásica y sobre todo tóxica. Mofológicamente se caracteriza por una disminución de volumen del cerebelo con ensanchamiento de los surcos de su superficie y agrandamiento de las cisternas de la fosa posterior y el cuarto ventrículo. La situación clínica que más frecuentemente se acompaña de este hallazgo es el abuso del alcohol, si bien la ingesta crónica de algunos fármacos (principalmente anticonvulsivantes y quimioterápicos) también se ha identificado como responsable de esta patología.

Osteonecrosis vertebral postraumática (Kummell)

En ocasiones las cosas no van todo lo bien que deberían después de un traumatismo vertebral. El paciente, a pesar de tener una fractura aparentemente inofensiva, continúa con dolor cada vez más intenso que responde mal a los analgésicos y los controles radiográficos demuestran que una vértebra que inmediatamente tras el traumatismo conservaba su altura o estaba ligeramente acuñada, sigue perdiendo altura de una manera algo irracional. Si para colmo encontramos en las exploraciones radiológicas la presencia de gas o fenómeno de vacío en el cuerpo vertebral muy probablemente nos encontramos ante una osteonecrosis vertebral postraumática o enfermedad de Kummell. Las imágenes radiográficas precedentes fueron obtenidas el día del traumatismo, el tercer día y el día decimoquinto (la vértebra que pierde altura es L1). La tomografía computerizada de columna que se muestra más abajo fue realizada el octavo día tras el traumatismo.

Otosclerosis coclear

Ya sabemos que se pueden diagnosticar algunas otosclerosis en un TC de peñascos (o de oídos, como acostumbréis). Lo que es menos frecuente es diagnosticar una otosclerosis en un TC cerebral. En el TC cerebral (o craneal si preferís) que veis más arriba, realizado por una cefalea, era evidente al examinar la ventana de hueso la existencia de un halo hipodenso que rodea ambas cócleas lo que permitía realizar el diagnóstico de otosclerosis coclear. Efectivamente en la historia clínica del paciente encontramos el esperado diagnóstico otorrinolaringológico. Lógicamente la calidad de las imágenes para el estudio de los oídos no es la misma que si la exploración hubiera sido realizada para el estudio de los peñascos, por lógicas diferencias técnicas entre las dos exploraciones, pero la severidad de la enfermedad o lo evolucionada que estaba en este paciente nos permitió encontrarnos con este diagnóstico radiológico.
En el futuro añadiré en el "archivo neuroimagen" algún caso de otosclerosis coclear estudiada mediante TC de peñascos para que podáis percibir los hallazgos radiológicos en todo su esplendor. Mientras tanto aquí quedan cuatro imágenes contiguas del estudio anterior.

Las muy cafeteras tienen menos riesgo de ictus

Una nueva referencia bibliográfica viene a dar más consistencia a la hipótesis de que el consumo de café reduce la probabilidad de sufrir un ictus en las mujeres (Stroke, marzo 2011). Un estudio de cohortes prospectivo realizado sobre más de 34.000 mujeres residentes en Suecia a las que se siguió durante un período medio de 10,4 años constata que la ausencia o escasez de consumo de café se asocia con una elevación del riesgo de ictus (incluyendo infarto isquémico y hemorragia subaracnoidea). No se observó este efecto en relación con la hemorragia intraparenquimatosa.

No es la primera vez que surge esta cuestión. Ya se había publicado en Circulation en 2009 un vasto estudio estadounidense sobre el seguimiento durante 24 años de una cohorte prospectiva de 83.000 mujeres en el que se concluía que no sólo no existía aumento del riesgo de ictus en las consumidoras de café, sino que este factor podría incluso disminuir ligeramente dicho riesgo.

Los estudios de cohortes prospectivos son estudios observacionales caros, que requieren esfuerzo y constancia por parte de los investigadores, que deben exhibir una descomunal capacidad para motivar a todos los participantes para que no abandonen un estudio que, en muchas ocasiones, se prolonga durante muchos años y viene a turbar periódicamente la paz del participante obligándole a cubrir molestas encuestas una y otra vez. No obstante pueden ofrecer información muy valiosa sobre aspectos que, en muchas ocasiones, no pueden ser abordados mediante estudios experimentales y pueden generar recomendaciones con efectos significativamente beneficiosos para la salud si se aplican a toda la población sensible.

En resumen: buenas noticias para las muy cafeteras.

Algunas estadísticas sobre aneurismas cerebrales

Para comprender lo que representa la existencia o la rotura de un aneurisma cerebral, aportaremos unos cuantos datos estadísticos básicos que conviene interiorizar y que son los siguientes:

Aproximadamente,

• Una de cada 50 personas tiene un aneurisma cerebral no roto
• Entre un 50 y un 80% de los aneurismas cerebrales no rotos no se romperá nunca.
• La probabilidad de rotura de un aneurisma cerebral no roto durante un período de un año es de un 0,5%.
• El 40% de los pacientes que sufren la rotura de un aneurisma cerebral fallece por esta causa.
• El 15 % de los pacientes a los que se le rompe un aneurisma cerebral fallece antes de llegar al hospital
• 2/3 de los que sobreviven sufren algún déficit neurológico permanente.
• Entre un 10 y un 15% de los pacientes con un aneurisma cerebral tendrá alguno más.

Estos datos están extraídos de la página "The brain aneurysm foundation". Aunque son datos procedentes de estudios realizados sobre la población estadounidense, son extrapolables al resto de las poblaciones y se aproximan bastante a los datos que figuran en muchas publicaciones científicas.
La extraordinaria calidad del contenido de la web de The brain aneurysm foundation la convierte en una página de gran utilidad para pacientes, familiares y profesionales sanitarios relacionados con los aneurismas cerebrales. No estoy hablando únicamente de calidad científica, sino también de calidad humana. La fundación ejerce una función inestimable aglutinando la información necesaria para mitigar las dudas y compartir los miedos de los pacientes que se encuentran en su camino vital con esta enfermedad.