Metformina y contraste iodado (Metformin and iodinated contrast)

Todavía no está resuelta la vieja polémica sobre las recomendaciones a pacientes que, estando a tratamiento con metformina, son sometidos a una prueba radiológica que suponga la administración intravenosa de un contraste iodado. La metformina, un hipoglucemiante oral que ayuda a algunos diabéticos a controlar su enfermedad, parece incrementar el riesgo de acidosis láctica tras la administración de contrastes iodados, sobre todo en pacientes con problemas de función renal. En 1998 la recomedación del ACR (American College of Radiology) consistía en suspender la metformina en el momento del procedimiento y reinstaurarla tras 48 horas sólo tras comprobar la normalidad de la función renal. Se abandonaba así la vieja recomendación de suspender la metformina 48 horas antes de la administración intravenosa del contraste iodado. En el año 2010 la ACR elabora una nueva guía, ligeramente más compleja, cuyas recomendaciones se basan en la existencia o no de alteraciones en la función renal y comorbilidades (insuficiencia hepática, alcoholismo, insuficiencia cardíaca, isquemia miocárdica o muscular periférica y sepsis o infección severa) que tiene la ventaja o el inconveniente de ser más interpretable que la anterior (razón por la cual algunas instituciones, por ejemplo el Departamento de Radiología e Imagen Biomédica de la Universidad de California San Francisco, prefirieron seguir utilizando las recomendaciones previas). Otras instituciones elaboran sus propias guias. Pero existen discrepancias entre las recomendaciones de unas y otras instituciones. Para los que quieran profundizar un poco en la polémica o aclarar su punto de vista, la neuroimagen sugiere hoy la lectura de un interesante artículo enfocado desde la Medicina Basada en la Evidencia que unos investigadores australianos publican en Radiology en enero de 2010, en el que hacen una revisión crítica y una comparación de cinco guías actuales para el uso de medios de contraste iodados en pacientes que toman metformina, poniendo de manifiesto una serie de inconsistencias que inducen a pensar que esta cuestión todavía no está zanjada.

January 2010 Radiology, 254,261-269.

Systematic Review of Current Guidelines, and Their Evidence Base, on Risk of Lactic Acidosis after Administration of Contrast Medium for Patients Receiving Metformin

Stacy K. Goergen, Gregory Rumbold, Gregory Compton,Claire Harris

Quistes de Tarlov (Tarlov cysts)

Mucho ha llovido desde que Isadore Max Tarlov (neurocirujano estadounidense, 1905-1977) publicó su primera descripción de los quistes perineurales de raíces espinales que todavía hoy conservan su nombre (Tarlov IM. Perineurial cyst of the spinal nerve roots. AMA Arch Neurol Psychiatry. 1938;40:1067–1074). Y sin embargo esta polémica y misteriosa alteración sigue constituyendo frecuentemente un incómodo hallazgo en estudios de resonancia magnética de la columna. Tratar de certificar o descartar que una lumbalgia baja o una lumbociatalgia es consecuencia de la existencia de uno o más quistes de Tarlov puede resultar aventurado. Y la necesidad y el pronóstico de un eventual tratamiento quirúrgico puede verse impregnada por una dosis considerable de incertidumbre con el consiguiente desasosiego de paciente y cirujano. Afortunadamente el tamaño, la localización y las manifestaciones clínicas pueden ayudar a establecer un veredicto de culpabilidad, pero no hay que olvidar que la mayoría de las veces los quistes de Tarlov constituyen un hallazgo casual en pacientes asintomáticos o con síntomas atribuíbles a otras alteraciones.

Si os interesa el tema os sugiero la lectura del siguiente artículo que ni es actual ni es la publicación original de 1938 pero tiene el encanto de estar firmada por Tarlov, y un atractivo sabor añejo.

Tarlov IM. Spinal perineurial and meningeal cysts. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1970 Dec;33(6):833-43.

Entendiendo el concepto de Resonancia Magnética (Understanding the Magnetic Resonance concept)

Entender la Resonancia Magnética no es tarea fácil. Se necesita unos conocimientos de  Física que no forman parte del bagaje científico de todo el mundo. El magnetismo parece tan complicado como espectacular. Los que trabajamos con imágenes de resonancia magnética, sea o no en Neurorradiología, tratamos de integrar nuestro conocimiento parcial sobre sus principios físicos en una especie de fábula algo superficial que nos permite tener la sensación de que sabemos cómo funciona la máquina con la que convivimos. Si escarbamos un poco nos damos cuenta de que la fábula posee algunas fisuras que no son fáciles de rellenar. La red es una fuente inagotable de recursos compartidos que nos ayuda a mejorar en el conocimiento individual y colectivo. Es una turbina que acelera el progreso de la humanidad. Y en este caso nos proporciona a nosotros, minuciosos restauradores de muebles antiguos, pequeños trocitos de cera con los que ir rellenando esas fisuras. Hoy la neuroimagen comparte con vosotros tres pequeños trocitos de cera. Tres tesoros audiovisuales que ayudan a entender (una imagen vale más que mil palabras) el fenómeno físico de la resonancia magnética. Son tres piezas complementarias del mismo rompecabezas. Sólo tres piezas. Pero tres piezas magistrales.

En la primera podemos ver el fenómeno de la resonancia magnética sobre una brújula (dejando aparte el aspecto nuclear y trabajando en dos dimensiones). Los otros dos son la representación gráfica del T1 y el T2. Espero que os gusten.

El cambio necesario del Dr. House (The necessary change of Dr. House)

Hoy la neuroimagen se adhiere como una lapa a la iniciativa "mírame, diferénciate" en favor de la humanización de las profesiones sanitarias. La era del viejo Dr. House toca a su fin. Se ha dado cuenta de que su falta de sensibilidad con los pacientes no se puede ver compensada con la mejor de las preparaciones técnicas. Es la hora del nuevo Dr. House. Se decidirá a completar su formación con un máster en humanidad cruzando los dedos para que la influencia de su vida pasada no perjudique a cientos de jóvenes médicos o estudiantes de medicina y consecuentemente a sus pacientes o futuros pacientes. Aprenderá a disfrutar de una relación médico-paciente menos impersonal y más respetuosa, quién sabe si incluso más solidaria. Sus pacientes le sonreirán y hablarán bien de él. Se sentirán agradecidos incluso en el caso de que su problema no tenga solución. "Mírame, diferénciate" es un grito de desesperación, una desgarradora petición de ayuda y una exigencia moral. Y deberíamos estar en condiciones de exigir que en nuestros trabajos se faciliten las condiciones para que podamos aplicar los principios que lleva implícitos, aunque eso supusiese un notable incremento del gasto sanitario.

TAC portátil no sólo craneal (Portable full body CT)

Hace poco más de 15 años, cuando empezaba en esto de la Radiología, el azar le jugó a un compañero una broma en forma de lapsus intrascendente. Habituado como estaba a pedir radiografías portátiles de tórax y tomografías computerizadas craneales para sus pacientes escribió en un volante de solicitud, en el hueco destinado a la prueba solicitada, las palabras "TAC portátil". Hubiera querido escribir "tórax portátil",  que es lo que finalmente se hizo,  pero aquel día le había tocado ejercer el papel de visionario. A la recepción de la solicitud enseguida nos dimos cuenta del error y comentamos la imposibilidad de realizar semejante prueba con aquellas enormes y pesadas máquinas ancladas al suelo con que tomografiábamos a los pacientes. Pronto la realidad nos puso en nuestro sitio. En menos años que los dedos de una mano ya se realizaban TACs portátiles.

En marzo de este año la FDA aprobó la licencia para el primer TAC de 32 cortes completamente portátil para cuerpo completo. Se llama BodyTom y habéis podido verlo y tocarlo en la RSNA 2011 de Chicago. Aunque la realización de TACs portátiles ya no nos sorprende (a pesar de que es una tecnología ausente de la mayoría de los hospitales de nuestro entorno) las ventajas iniciales de su realización (que anteriormente parecían únicamente una cuestión de ahorro de tiempo, comodidad, accesibilidad y una pizca de seguridad pues permitía no tener que viajar con pacientes críticos lejos de las salas de críticos) se han visto incrementadas por la existencia de un entorno provisto de sistemas de PACS y navegación quirúrgica con los que se pueden integrar a la perfección en los quirófanos. Sin entrar en condicionantes arquitectónicos ni económicos disfrutemos del paisaje tecnológico. Verne ataca de nuevo.

Cráneo en trébol. Tratamiento neuroquirúrgico (Neurosurgical treatment of cloverleaf skull)

Hoy la neuroimagen os traslada el éxito en el tratamiento quirúrgico de una anormalidad craneal llamada cráneo en trébol. El cráneo en trébol es un particular tipo de craneosinostosis que se puede presentar aisladamente o en formas sindrómicas (Apert, Crouzon, Pfeiffer, Saethre-Chotzen). Suele asociarse con proptosis ocular, aumento de presión intracraneal y déficits neurológicos. Su tratamiento quirúrgico no está estandarizado, su abordaje y tiempos quirúrgicos deben ajustarse individualmente tratando de obtener un control  lo más precoz posible de la presión intracraneal, así como unos aceptables resultados estéticos y funcionales. En este paciente se realizó una remodelación craneal posterior a los cinco meses de vida, implantación de válvula de derivación ventrículoperitoeal a los seis meses, craniectomia descompresiva suboccipital sin apertura dural a los siete meses y finalmente, a los diez meses, avance frontoorbitario con barra supraorbitaria, remodelación temporal y plicación de la turricefalia. Sobre estas líneas podéis ver el aspecto del paciente a los dos años de edad. Más abajo podéis observar las gráficas que dan testimonio del excelente control obtenido en las cifras de presión intracraneal del paciente.

Tratamientos como éste requieren, además de la habilidad y conocimientos necesarios, una enorme dosis de paciencia, tanto por parte de los cirujanos como del pequeño paciente y sus familiares. El premio para todos es el aumento indiscutible en la calidad de vida del paciente, consecuencia del buen resultado funcional obtenido y la notable mejoría estética experimentada, que repercutirá muy positivamente sobre el bagaje psicológico del niño durante toda su vida futura.

Agradecimiento a Dres. JM Villa - J Castro - JP Agulleiro - JM Albertos

Cavum septi pellucidi et vergae

Muchas veces nos hemos referido a la persistencia de la cavidad presente embriológicamente entre las dos láminas del tabique interventricular cerebral como "cavum septum pellucidum". Así figura en numerosas fuentes bibliográficas. No obstante, la terminología latina más apropiada para referirnos a dicha variante anatómica es, como nos recuerdan Thomas Winter y Margaret M Toscano en su carta publicada en AJR (AJR2011; 197:W1170, exclusivo web) "cavum septi pellucidi". Y si nos referimos al caso de nuestro archivo de neuroimagen cuyas imágenes de resonancia magnética se muestran más arriba deberíamos utilizar la expresión "cavum septi pellucidi et vergae", dado que la cavidad mostrada sobrepasa hacia atrás los agujeros de Monro (la cavidad se divide en dos partes: por delante de los agujeros de Monro se llama "cavum septi pellucidi" y por detrás se llama "cavum vergae"). Se utilizan también otras nomenclaturas menos latinas como quiste de septo interventricular, tabique interventricular cavitado, quiste de septum, cavidad de septo interventricular, cavidad de verga. No obstante permitidme reivindicar hoy, con la ayuda de American Journal of Roentgenology, el majestuoso nombre latino que, aunque quede algo pomposo, nos hace recordar con orgullo una de las grandes y más influyentes civilizaciones de la humanidad. Sin entrar en pormenores, la razón de la terminación en "i" es el genitivo (¿os acordáis de las declinaciones?) pero si tenéis ocasión y acceso a la revista leed la carta.

Metástasis escleróticas en columna vertebral

Hoy neuroimagen.info añade a su archivo de neuroimagen el estudio de una paciente con metástasis vertebrales escleróticas. Las lesiones en múltiples cuerpos vertebrales muestran hiposeñal en las secuencia potenciadas en T2 (izquierda) y T1 (centro)  por su elevado contenido en calcio. La imagen de la derecha es la correspondiente reconstrucción sagital de un estudio de tomografía computerizada. La paciente estaba diagnosticada de un carcinoma de mama, que junto con el carcinoma de próstata supone el origen más frecuente de las metástasis óseas escleróticas.

neuroimagen.info, SEO y google page rank

Esta que leéis es una cuña más que una entrada. Su contenido no es neurocientífico en absoluto. Trata más sobre eso que llaman SEO (search engine optimization u optimización de motores de búsqueda) que viene a ser el arte de conseguir que una página web sea atractiva para los motores de búsqueda como google, yahoo o bing. El llamado page rank es un indicador con el que google se ayuda para determinar la importancia o relevancia de una página web y es un conocido parámetro utilizado en la optimización de motores de búsqueda. El page rank es una cifra entre 1 y 10 (el 0 queda reservado para sitios penalizados o no valorados). Aquí tenéis una pequeña tabla con ejemplos de page rank de algunos sitios:

El page rank se actualiza varias veces al año. La última actualización ha tenido lugar en la segunda semana de noviembre de 2011, hace muy poco. Pues bien, la calificación recibida por neuroimagen.info en esta actualización es de 4. Desde mis escasos conocimientos en SEO me permitiré interpretar esta cifra como la consecuencia de un excelente reconocimiento por parte de la comunidad internáutica a nuestros contenidos. Podéis ver un icono con el page rank en la columna de la derecha (si hacéis click encima de él accedéis a una página donde podréis comprobar el page rank de cualquier sitio de internet). No os entretengo más. Quería compartir con vosotros este pequeño éxito y agradeceros vuestra fidelidad una vez más.

¡!

Hernia medular transdural idiopática

Hay veces en las que una imagen médica aporta una información que nos hace entender perfectamente la esencia morfológica de una enfermedad. La resonancia magnética de una hernia medular idiopática puede dejar en el observador una cierta sensación de escepticismo. En su forma más frecuente (dentro de la rareza de la enfermedad) se muestra ante nuestros ojos como un desplazamiento focal anterior del cordón medular (generalmente dorsal) sin que exista nada visible que lo empuje. Para los que, como yo, no hayan comprendido a la primera el concepto de hernia medular transdural idiopática al ver una resonancia de un enfermo con esta patología recomiendo este vídeo. En él se puede ver físicamente el cordón medular herniado a través de un defecto de la duramadre. Y de paso su brillante tratamiento quirúrgico.

Si queréis profundizar agradeceréis el siguiente enlace a un artículo de Radiographics titulado Imaging of Idiopathic Spinal Cord Herniation que constituye una excelente revisión de esta rara enfermedad.

29 de octubre, día mundial del ictus

Hoy, día 29 de octubre, se celebra el día mundial del ictus. Desde el año 2006, cada 29 de octubre la humanidad exhibe su preocupación por una enfermedad que constituye la tercera causa de muerte en la mayoría de los países. Una de cada seis personas sufrirá un ictus en su vida. Cada dos segundos alguien sufre un ictus en el mundo. Cada seis segundos alguien muere de un ictus. Cada seis segundos alguien sufre un empeoramiento permanente en su calidad de vida como consecuencia de un ictus. En un año, quince millones de personas sufren un ictus. La atención que prestemos y los recursos que dediquemos nunca podrán ser suficientes. La buena noticia es que el ictus y sus desastrosas consecuencias se pueden prevenir (control de tensión arterial, colesterol y glucemia, ejercicio regular, dieta sana, limitar el consumo de alcohol, evitar la obesidad y el tabaco y conocer los síntomas de alarma y pautas de actuación si ocurre).
La humanidad continúa realizando esfuerzos para reducir la incidencia y combatir las consecuencias del ictus. Un bonito ejemplo es este vídeo extraído de una campaña del año 2010 de la Hungarian Stroke Society.

Riesgo de rotura de aneurismas cerebrales

Existe una contradicción que seguramente hayáis percibido si trabajáis habitualmente con aneurismas cerebrales. Es una contradicción antigua, conocida desde la publicación de los primeros estudios encaminados a conocer la historia natural de los aneurismas no rotos. De los datos publicados en 2003 en el International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms (ISUIA) se extrae una idea fundamental: los aneurismas intracraneales pequeños no rotos (menores de 7 mm) tienen un muy bajo riesgo de rotura. Esta información es de una enorme importancia, pero se contradice con el hecho constatable de que una proporción demasiado elevada de los pacientes que llegan a los hospitales con hemorragia subaracnoidea, sufren ésta como consecuencia de la rotura de un aneurisma pequeño.
Pues bien, un grupo de investigadores japoneses tiene una hipótesis sobre la razón de esta incongruencia y nos la presenta a través de un modelo estadístico en su artículo publicado online en Stroke el 6 de octubre, cuya referencia veis más abajo, que se resume en la idea de que el aneurisma que se va a romper lo hará pronto mientras que el que no sangre pronto ya no lo hará. La más interesante de sus conclusiones prácticas es la propuesta de no tratar aneurismas pequeños descubiertos incidentalmente. Interesante y polémica lectura.

Stroke. 2011 Oct 6. [Epub ahead of print]

Risk Profile of Intracranial Aneurysms: Rupture Rate Is Not Constant After Formation.

Sato K, Yoshimoto Y.

Alimentación y prevención del ictus

Vivimos una época complicada, pero no hay nada nuevo bajo el sol. Seguimos buscando la fuente de la eterna juventud. Tratamos de encontrar la tecla que nos permita conjurar el peligro definitivo, la pócima que nos alargue la vida. Los fabricantes lo saben y explotan cada vez más las propiedades beneficiosas de los productos alimenticios que manufacturan. Casi es imposible encontrar en un supermercado un envase que no alardee de las propiedades dietéticas del producto que contiene, sean ciertas o no. No existen ni la susodicha pócima ni la susodicha fuente, pero seguimos acumulando evidencias científicas de que una buena alimentación es útil para prevenir ciertas enfermedades. Como ya habréis imaginado por el título de la entrada, hoy hablaremos de dieta e ictus. El restaurante se llama Stroke. Y el menú, fresquito fresquito, es el siguiente:

Stroke. 2011 Sep 15. [Epub ahead of print]

Colors of Fruit and Vegetables and 10-Year Incidence of Stroke.

Oude Griep LM, Verschuren WM, Kromhout D, Ocké MC, Geleijnse JM.

Stroke. 2011 Sep 8. [Epub ahead of print]

Fish Consumption and the Risk of Stroke: A Dose-Response Meta-Analysis.

Larsson SC, Orsini N.

El primer plato se basa en el seguimiento a diez años de una cohorte de más de 20000 pacientes, con 233 ictus documentados, en el que no se encontró relación entre la incidencia de ictus y el consumo de frutas y verduras de los grupos verde, naranja/amarillo y rojo/violeta pero sí se encontró una ligera relación inversa entre la incidencia de ictus y el consumo de frutas y verduras del grupo de las blancas (los autores utilizan una interesante clasificación de frutas y verduras según sus colores, hipotéticamente reflejo de su perfil nutricional).

El segundo plato confirma la existencia de una relación inversa entre el consumo de pescado y la probabilidad de sufrir un ictus. Se trata de un metaanálisis que resume los hallazgos de 15 estudios prospectivos con casi 400000 participantes en total y con más de 9000 ictus ocurridos. La conclusión es que un aumento de 3 raciones semanales de pescado en la dieta produce una ligera reducción de la probabilidad de ictus.

Moraleja: incrementa el consumo de pescado y frutas y verduras blancas (manzana, pera, zumo de manzana, compota de manzana, plátano, ajo, cebolla, puerro, coliflor, achicoria, pepino) y tendrás menos probabilidades de sufrir un ictus.

Accidente isquémico transitorio y fenómeno de Will Rogers

En una entrada anterior (accidente isquémico transitorio, AIT) comentábamos algunos aspectos relacionados con el accidente isquémico transitorio y su redefinición por parte de la American Heart Association y la American Stroke Association (véase "Definition and Evaluation of Transient Ischemic Attack"). Recordemos que algunos de los pacientes antiguamente diagnosticados de accidente isquémico transitorio deben ser ahora considerados ictus en virtud de los hallazgos de resonancia magnética, pese a la desaparición de las alteraciones clínicas antes de las 24 horas del inicio del cuadro. Como complemento de las reflexiones presentes en aquella entrada es aconsejable leer un artículo publicado en Stroke que aborda las consecuencias estadísticas del cambio en la definición del accidente isquémico transitorio. Es un excelente ejemplo del llamado fenómeno de Will Rogers, frecuente en Medicina debido a los avances tecnológicos, según el cual si pasamos a reclasificar un grupo de pacientes con un diagnóstico previo determinado (en este caso AIT) en otro diagnóstico algo más grave (en este caso ictus) mejoraremos el pronóstico medio de ambas categorías (tanto del AIT como del ictus en nuestro caso). Se trata de un curioso fenómeno estadístico que nos recuerda las dificultades que puede traer consigo la redefinición de una enfermedad en cuanto al análisis estadístico y su eventual comparación con los procedentes de estudios realizados con anterioridad. Will Rogers era un cómico al que se le atribuye sin pruebas definitivas la siguiente cita refiriéndose a una migración de los habitantes de Oklahoma, consecuencia de la depresión económica: "Cuando los Okies salieron de Oklahoma para mudarse a California, subió la inteligencia media en ambos estados".

Stroke. 2011 Sep 15

Redefinition of Transient Ischemic Attack Improves Prognosis of Transient Ischemic Attack and Ischemic Stroke: An Example of the Will Rogers Phenomenon.

Mullen MT, Cucchiara BL.

Will Rogers

Relaciones sexuales y aneurismas cerebrales

"Hoy no, cariño, podría dolerme la cabeza" es el ingenioso título de un interesante artículo editorial publicado en julio del presente año en Stroke sobre el riesgo de rotura de los aneurismas cerebrales y su hipotética relación con algunos factores desencadenantes de la misma que ya mencionamos en otra entrada anterior (véase Deporte y aneurismas cerebrales). Se trata de un crítico análisis estadístico que pone en cuarentena la utilidad de reducir o evitar los factores evitables de los identificados como desencadenantes de la rotura de aneurismas cerebrales. Y resulta tranquilizador disponer de alguna opinión cualificada que considera superflua la recomendación de abstinencia de relaciones sexuales salvo en los días previos al tratamiento del aneurisma, una vez decidido éste. En cuanto al ejercicio extenuante, el consumo de café y el estreñimiento, estaréis de acuerdo conmigo en que, aunque la recomendación de evitarlos sea superflua, la ausencia de los mismos no repercute negativamente sobre la salud física ni mental del individuo (salvo el ejercicio extenuante de un deportista profesional) por lo que parece recomendable, aplicando el sentido común, evitarlos o limitarlos en la medida de lo posible. En todo caso se trata de una lectura recomendable y breve para cualquiera que se tenga que enfrentar a las dudas de un paciente con aneurismas cerebrales.

Stroke. 2011 Jul;42(7):1807-8. Epub 2011 May 12.

Not tonight, darling, I might get a headache.

Macleod MR, White PM.